经尿道等离子柱状电极膀胱肿瘤整块切除术的疗效

惠鹏宇, 郑 亮, 杜永辉, 贾 磊, 倪 锋, 张志刚

(西安医学院第二附属医院 泌尿外科, 陕西 西安, 710038)

经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)是目前治疗非肌层浸润性膀胱癌的金标准[1], 由于非整块切除，存在肿瘤细胞种植的可能性。此外，切除侧壁肿瘤会导致膀胱穿孔风险增高，且易出现闭孔神经反射导致肿瘤切除深度不够，电切后的焦痂也会影响切除深度的判断，对术后精准分期产生影响，部分患者术后标本未见肌层组织，需二次电切[2]。本研究采用等离子柱状电极对初发非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)行经尿道膀胱肿瘤整块切除术(TUERBT), 取得了较好临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年6月—2019年12月36例行等离子柱状电极TUERBT且术后病理非肌层浸润性膀胱癌患者的临床资料，其中男25例，女11例，年龄37～84岁，平均(58.0±12.4)岁, 8例为健康体检或其他原因检查发现, 24例因血尿就诊时发现, 4例因尿路感染症状就诊发现，病程1 d～12个月。所有患者术前均行泌尿系统超声检查、CT或MRI检查，其中9例术前行膀胱镜检查，并行活检术确诊。肿瘤浸润深度按 2002年国际抗癌联盟(UICC)第6版临床病理(TNM)分期标准进行评价，根据WHO 2004分级法对病理情况分级。纳入标准: ① 行等离子柱状电极TUERBT者; ② 初发膀胱肿瘤者; ③ 术后病理为非肌层浸润尿路上皮癌者; ④ 肿瘤≤3个者; ⑤ 术后规律行膀胱灌注化疗者。排除标准: ① 术前检查发现有远处转移或者合并其他器官肿瘤者; ② 术前有原位癌者; ③ 膀胱颈部及前列腺部受浸润者。

1.2 手术方法

采用腰-硬联合阻滞麻醉，国产司迈公司生产的等离子电切镜进行操作，并在奥林巴斯成像监视系统下完成，外鞘F26连续灌洗式电切镜, 0.9%氯化钠为冲洗液，经尿道置入器械后调整电切功率为100 W, 电凝功率60 W。首先，沿肿瘤基底边缘0.5～1 cm处行黏膜层间断点式电切做出标记，若黏膜血管透见，可行电凝预止血，之后激发电切挑拨膀胱壁将点连成线达深肌层，注意利用柱状电极独特的金属硬度沿深肌层层面向远离膀胱壁方向将肌层组织挑拨起来，远离基底后再激发电切，术中可利用镜鞘的力量显露肿瘤基底部以利于柱状电极挑拨切除，最后完整将肿瘤整块切除，切除后电凝创面止血。对于顶部或者前壁的肿瘤，需调整膀胱充盈程度，助手按压耻骨上侧暴露肿瘤基底部，术中遇出血点时采用电凝止血，检查无出血后将肿瘤取出，小的肿瘤组织可冲洗排出膀胱，较大肿瘤需改换环状电极勾出，或将肿瘤冠部分切除后取出，术后标本送病理检查。

1.3 术后处理

术后留置F18-F20 Foley三腔导尿管并行膀胱冲洗，根据创面大小及深度决定留置尿管时间。术后24 h内行吡柔比星30 mg膀胱即刻灌注，术后1周开始行维持膀胱灌注化疗，每周1次，共8次，之后每月1次，至术后1年。

1.4 观察指标

记录手术时间、膀胱冲洗时间、留置尿管时间、术后住院时间、术中及术后并发症发生情况。术后每3个月随访评估1次，随访1年以后每6个月随访1次，随访期间患者行膀胱镜检查、超声检查、胸部X线检查以及血液生化检查。

2 结 果

所有患者均完成手术，肿瘤位于侧壁25例，膀胱其他部位11例; 22例为单发肿瘤, 6例为2枚肿瘤, 8例为3枚肿瘤; 肿瘤直径0.5～3.5 cm, 平均(2.3±0.7) cm; 手术时间10～45 min, 平均(24.5±8.5) min; 术后膀胱冲洗时间0.5～2.0 d, 平均(1.0±0.5) d; 留置尿管时间1～3 d, 平均(2.3±0.5) d; 术后住院时间2～4 d, 平均(3.2±0.8) d。

术中无闭孔神经反射发生，未发生膀胱穿孔并发症，切除的创面几乎无焦痂形成，近距离可清晰窥见粗大肌纤维，浸润深度精确。术中出血量极少，视野清晰，解剖层次清楚，肿瘤基底创面近距离可清晰窥见粗大肌纤维，能精确辨认切除深度及肿瘤浸润深度。术后无非计划二次电凝止血者，标本均含肌层，无需行二次电切术。术后病理显示为膀胱尿路上皮癌，其中Ta期6例, T1期30例; 病理分级为低度恶性潜能乳头状尿路上皮肿瘤5例，低级别尿路上皮癌22例，高级别尿路上皮癌9例。随访时间期间5例肿瘤复发，其中4例再次行TURBT, 1例肌层浸润行根治性膀胱切除尿流改道术。

3 讨 论

TURBT当前被认为是治疗NMIBC的金标准，但HERR H W等[3]研究显示, NMIBC术后肿瘤残留率为15%～53%, 二次电切后发现4%～29%肌层浸润患者的肿瘤分级升高。可见，首次电切术质量及手术精准性对于手术安全及预后至关重要。研究[4]发现, T1期膀胱癌患者即使接受TURBT和其他辅助治疗，仍有70%患者肿瘤复发, 30%～50%患者表现为肿瘤进展，约33%患者5～10年内死亡。UKAI R等[5]及门群利等[6]研究均验证了TUERBT的可行性，同时贺大林等[7]研究显示了钬激光、铥激光、绿激光等多种新型激光材料行TUERBT的优势，但不管何种激光，都存在不同程度组织气化、病理送检不足、价格昂贵及基层医院开展较少等弊端[8]。陈思阳等[9]报道，针状电极膀胱肿瘤整块切除术与钬激光膀胱肿瘤切除术在手术时间、术中出血量、膀胱冲洗时间、尿管留置时间、住院时间及术后随访期复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

等离子柱状电极TUERBT具有以下特点: ① 与传统电切相比，等离子能量平台避免了电流直接通过患者体内导致的并发症。等离子柱状电极TUERBT使用生理盐水作为冲洗液，能有效避免稀释性低钠血症的发生，消除了水中毒的诱发因素，基本不会发生电切综合征，同时等离子能量平台较激光价格低、国产率高，易于在各级医院推广。② 柱状电极既具有传统环状电极的金属硬度，可以灵活挑拨肌纤维，使其远离基底，类似于开放手术中分离后再切断肌纤维的动作，能从基底部完整切除肿瘤，最大程度遵循完整切除肿瘤的原则[10]。③ 柱状电极接触面小，能达到精准切除的目的，特别适合输尿管口周围肿瘤的切除，电凝止血时亦能达到激光点状精准止血的效果。④ 由于柱状电极使用能量功率较环状电极小，切割过程中几乎无焦痂产生，基底肌纤维清晰可见，切割深度易于掌握。本研究发现，等离子柱状电极TUERBT电切功率及电凝功率较常规环状电极低。⑤ 手术学习曲线较短，手术视野清晰，有TURBT手术经验者即可开展。⑥ 切除标本均含有肌层组织，降低了部分病例因术后病理标本无肌层组织而需二次电切的概率。

手术经验: ① 膀胱不宜充盈过满，过满易导致膀胱壁变薄，切除深度增加，增高膀胱穿孔风险。② 坚持使用柱状电极挑拨肌纤维后再激发，减少闭孔神经反射，是本研究未发生闭孔神经反射的关键。研究[11]显示, TURBT中10.6～11%发生闭孔神经反射是膀胱穿孔的主要原因。③ 切除输尿管口肿瘤时减少电凝的使用，降低了传统电切环电凝时热传导及输尿管口瘢痕挛缩的概率。④ 不能始终沿一个方位切除肿瘤，以免切除过深，可多方位切除。

等离子柱状电极TUERBT存在的不足之处: ① 面对较大肿瘤，需电切瘤冠或更换环状电极将肿物勾出膀胱，有悖完整去除肿物的原则，且一定程度上延长了手术时间，目前缺少专用的膀胱内异物袋。② 柱状电极末端无弧度，经验不足者易切除过深，甚至全层切除肿瘤基底部逼尿肌。

综上所述，等离子柱状电极TUERBT与传统TURBT比较，术中解剖层次清晰，有利于精确术后分期，并发症较少，肿瘤复发率低，是一种安全可行的手术方式，且对设备要求相对较低，但本研究为回顾性研究，其远期效果还需要大样本、随机对照研究进一步观察。