分娩镇痛对产程、分娩方式及母婴安全影响研究进展

刘军宏

（柳州市妇幼保健院 麻醉科，广西 柳州 545000）

0 引言

分娩过程中随宫缩出现的疼痛为产痛，其强度很高而难以忍受。这个痛到底有多痛呢？据研究显示[1]，产痛仅此于烧灼痛，位居第二位。剧烈的产痛很容易引发机体的各种应激反应[2-3]：主要表现为烦躁，血管收缩、酸中毒，焦虑等，这些反应会明显影响产妇心理状态，导致产妇选择剖宫产增多。

产痛是由于什么原因造成的呢？产痛主要由产妇的产道，心理因素和胎儿等因素造成的[4]。分娩疼痛主要出现在前两个产程。相关研究发现第一产程疼痛主要来自宫缩相关的缺血缺氧以及肌肉过度紧张存在相关性，这些疼痛信号通过交感神经同胸神经传递至脊髓。第二产程疼痛则主要和胎头对盆底、阴道相关部位的压迫有关，对应的信号通过骶神经传递到脊髓[5]。强烈的产痛会导致产妇心率大幅度增加，且出现气体交换受抑制、呼吸急促等一系列应激反应，应激反应可致儿茶酚胺类物质大量分泌，引发过度通气，氧耗增加相关的反应[6]。

什么是无痛分娩？“无痛分娩”就是在分娩过程中通过各种方法减轻分娩时的疼痛。常用的方法包括药物与非药物镇痛。其中非药物性的主要如心理安慰、呼吸法、水中分娩、按摩疼痛穴位、中医针灸等；药物性镇痛方法如吸入笑气、椎管内麻醉等，这些方法各有一定的优缺点和适用范围，临床上椎管内麻醉方法的应用比例高[7-8]。

分娩镇痛可减轻产妇经受或减少疼痛的折磨，对缓解分娩的恐惧也有重要的意义，使得β-内啡肽相关激素的分泌量降低，对预防胎儿出现代谢性酸中毒提供支持，在产程中让产妇得到充分休息而积攒体力，当宫口开全时，有足够力量分娩[9]。尽管如此，分娩镇痛的优生性和重要性仍然受到质疑。主要担心影响对产程、增加剖宫产率及对母婴安全的影响。下面就这三方面展开论述。

1 分娩镇痛对产程影响

产妇的分娩分为三个产程。第一产程称之潜伏期，是从临产到子宫颈口开全的一段时间。第二产程称为活跃期，是从宫口开全到胎儿生出的一段时间。第三产程为胎儿娩出至胎盘娩出。椎管内麻醉分娩镇痛从宫口开全2 cm开始实施。椎管内麻醉虽有完善的镇痛作用，但在阻滞感觉神经的同时也会对运动神经产生阻滞，导致肌无力和宫缩乏力的发生，因而影响产程。这种担心不无道理。余淑芳等研究[10]表明分娩镇痛有利于增加产程中潜伏期时间，不过相应的影响不明显，能有效缓解分娩疼痛，增加自然分娩比例，可降低剖产比例。孙小丽等研究也证实[11]：这种方法可延长产程潜伏期，但有效缓解分娩镇痛，对避免剖产可提供支持，增加自然分娩的比例，减少相关并发症的发生，有较高的应用价值。对产程的影响进一步的研究表明[12-13]：第一产程中，适当的麻醉处理可缩短子宫收缩时间缩短，而对应的收缩间隔则增加。在此期间可通过人工破膜及应用缩宫素而适当的进行调节，从而尽可能减少分娩镇痛干扰。第二产程时间延长，这种镇痛处理后，缺少疼痛刺激，可对腹肌及肛提肌作用产生一定抑制，使胎头的压迫症状缓解。这种情况下产妇便意和屏气配合效果都受到影响，腹肌的作用无法有效的发挥出。为避免这种因素影响，可于第二产程减轻硬膜外麻醉，同时加强宫缩，从而不会明显影响到产程。曾念亲研究也表明[14]：分娩镇痛对产程略有影响，但绝大部分可通过催产素的使用得到改善。而产钳助产略有增加，可通过对产科医生加强训练，提高助产技术改善。

2 分娩镇痛对分娩方式的影响

根据相关研究发现，分娩疼痛主要是分娩期间胎儿对子宫以及产道的挤压引发的，其强度高对产妇身心影响很大。从而使产妇产生恐惧、害怕，再加上人们对无痛分娩知之甚少，担心麻醉会影响到产妇以及新生儿健康，由此导致分娩镇痛没有得到广泛的应用，选择剖宫产的比例增加。而调查发现我国剖宫产率高和这一因素存在密切关系。但分娩镇痛会增加剖宫产率吗？张建光研究数据显示[15]，通过观察218例初产妇组侧切率、剖宫产率，产后出血及产后尿潴留和对照组的差异很小。由于分娩镇痛，使盆低肌肉更加松弛，第二产程延长使会阴组织扩张扩张的幅度增加，有利于降低侧切率。由于疼痛减少，使产妇更加舒适及放松，从而使产程更加顺利。吴祥的研究[16]表明：舒芬太尼联合罗哌卡因行腰硬联合分娩镇痛可更好的满足镇痛安全要求，不影响剖宫产率。杨英林等通过研究阴道分娩率及母婴安全的研究[17]表明：分娩镇痛有效缓解了病人疼痛，避免了运动神经阻滞，由于缓解疼痛使产妇更加放松，从而使整个产程更加顺利，提高了阴道分娩率，改善母婴结局，值得应用。张安传[18]研究证明：采用椎管内麻醉分娩镇痛后，产妇在分娩中的疼痛得到有效的控制，由于它只阻断子宫内感觉神经，不影响正常子宫收缩，因此正常分娩比例要高于没有进行这种麻醉的，能够有效地降低剖宫产率。

3 分娩镇痛对母婴安全的影响

分娩镇痛的原则，以确保母婴安全为最高原创，所用的麻醉药及使用的方法都不影响母婴安全。椎管内阻滞麻醉方式因麻醉药物的使用剂量较低而广泛用于分娩镇痛，特别是使用了一些新型麻醉药物，避免了运动神经的阻滞。使用脂溶性较低的麻醉药物通过胎盘屏障的可能性较小，对胎儿的影响更小。相关研究也证实了这一点。林水华[19]研究表明：椎管内麻醉下分娩镇痛，特别是腰硬联合麻醉下分娩镇痛，对母婴的影响较小，且镇痛起效时间更短，疼痛更轻，治疗效果显著。分娩镇痛对母婴免疫的研究证明[20-21]：分娩镇痛有效地抑制分娩产生的应激对产妇免疫功能的作用，有利于产妇早期的康复，与自然分娩组相比，分娩镇痛组胎儿脐血中NK细胞、CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+均明显升高，说明分娩镇痛对胎儿的细胞免疫有一定的保护作用。但目前分娩镇痛对胎儿体液免疫的研究尚少见。随着社会经济的发展，新型麻醉药物的联合应用使无痛分娩更加安全。如有研究表明[22]：0.5μg/kg右美托咪定和0.1%罗哌卡因用于硬膜外分娩镇痛产妇镇痛效果比单纯0.1%罗哌卡因好，运动影响轻，镇静效果佳，对子宫收缩力影响小，对产程、分娩方式及母婴结局无不良影响，更加安全，值得推广。