姜树民教授治疗食管溃疡经验介绍

楚云 姜树民

（1 辽宁中医药大学2017 级硕士研究生 沈阳110847；2 辽宁中医药大学附属医院 沈阳110032）

食管溃疡是指由各种原因造成的以食管各段从黏膜层甚或深至肌层破损为主要表现的炎性病变。伴随着现代内镜科技的高度发展及人们对身体健康关注度的日益提高，该病的检出率也在逐年升高，查阅相关文献可知，食管溃疡的检出率在中国为0.29%～0.68%[1]、国外为1.16%[2]。食管溃疡的病因有很多，以胃食管反流病和药物诱导为主[3]。Belhocine K 等[4]研究结果显示，胃食管反流病患者食管溃疡的发生率随着抑酸剂的使用率上升而降低，所谓的“无酸不溃疡”已经得到了广泛认可。药物诱导性食管溃疡是指各种原因致使药物停滞于食管局部的时间过长，其产生的理化性刺激侵蚀食管黏膜，最终诱发本病[5]。可以引起食管损伤的药物有很多种，目前发现的有70 余种，以抗生素类、解热镇痛类、避孕类药物为主[6]。食管溃疡临床表现以胸骨后灼热和（或）疼痛、咽部有异物感、吞咽困难等为主，因其病因复杂、缺乏特异性表现，经常出现诊断和治疗不及时的情况，容易引起穿孔、出血等并发症，从而导致休克、食管心包瘘等临床重症，危及生命。本文介绍了姜树民教授治疗食管溃疡的经验。现报道如下：

1 食管溃疡中医治疗思想

吾师姜树民教授是辽宁省名中医，行医30 余载，临床经验丰富，学识渊博，精研中医，先后师从两位国医大师李玉奇教授和周学文教授，在中医治疗急症及脾胃病方面见解独到，自成体系。病痈，多被视为疮疡痈疽，为外科门类。医圣张仲景于《金匮要略》中首次提到肺痈，并创立治法方药，为内痈的论治开辟了先河。食管溃疡亦属于内痈范畴，根据其临床表现及内镜下形态可总结为“红、肿、热、痛”4个字。食管溃疡在中医学中并没有相应的病名，根据其病因病机及症状可将其归属于“胃脘痛、嘈杂、心下痞、心痛”等范畴。中医学认为，该病主要因情志不畅，忧思恼怒，所欲不遂，导致肝之疏泄失常，横逆犯胃，胃失和降；或因过食辛甘厚味，湿热蕴蒸，脾胃运化功能失调所致。吾师融合李老、周老的学术思想，继承创新，以“痈”论治消化性溃疡，认为毒热为该病主要致病因素，故以清热消痈、敛疮生肌为主要治则，再配合外科之内治三法—“消、托、补”，用于临床，每获良效。“消、托、补”三法可以理解为疾病在发生发展过程中的三个不同阶段，即起病为毒热蕴结，中期为热久化腐，末期为阳损气耗的总治疗原则，三法可有先有后，也可融于一方，根据症状施以辨证，方药酌情加减变通，才能做到有的放矢，疗效甚佳。

1.1 内痈初起，散邪消痈之消法 消法是指使初起病邪消散，不聚毒入里的治疗法则。该法可以相对地减轻患者病痛，缩短病程，故王维德在《外科全生集》中云：“以消为贵”。苦参苦寒，长于清热燥湿，去下焦湿热，《滇南本草》：“苦参凉血，解热毒”，苦参碱作为其主要的有效活性成分之一，可以干扰肿瘤细胞相关蛋白和癌基因等的表达，诱导其自噬、凋亡，从而达到对各类肿瘤细胞的抑制作用，临床多用于治疗肝癌、胃癌、胰腺癌等[7]；蒲公英苦泄寒清，归于中焦，功善清热解毒，消散痈肿，无论内痈外痈，皆可用药，《本草正义》：“蒲公英……治一切疗疮、痈疡、红肿热毒诸证”。此外，蒲公英含有多种活性成分，包括多糖、色素、植物甾醇、有机酸等，也具有抗肿瘤作用[8]；连翘性寒，上清心、肺，善治热毒疮痈，《珍珠囊》将连翘功用总结有三：其一泻心经客热；其二去上焦诸热；其三为疮家圣药。三药相伍，燥湿解毒，清泄三焦。

1.2 扶益正气，托毒外出之托法 托法是指用补益的药物，扶阳助气、托毒外出，以防毒邪扩散和深入的治疗法则。白及、白蔹两者同为敛疮消痈之品，既能内服又可外用。白蔹苦泄辛散微寒，《本草经疏》谓之“主痈肿疽疮”，诚为治疗疮痈之要药；《本草汇言》：“白及，敛气、渗痰、止血、消痈之药也……有托旧生新之妙用也”，白及质黏，易附着于创面，能直接修补损伤，其黏附性与白及多糖的浓度呈正相关[9]。此外，白及还能增强胃黏膜抗氧化能力，并启动内源性保护机制，降低应激时大鼠的胃黏膜损伤，还可抑制机体炎症、恢复免疫平衡[10]。患者同服二药，一者发挥解毒消痈之力，二者药力直达病所，兼有外治敛疮生新之功。《本草衍义·卷十一》：“白蔹、白及……多见于敛疮方中，二物多相须而行。”

1.3 复气升阳，助养生新之补法 补法是指用补养的药物，恢复机体元气，助创面尽早愈合的治疗法则。黄芪甘温，归脾经、肺经，有补气升阳，敛疮生肌等功效。张元素云：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃……排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也。”梁保坤[11]将80 例溃疡病患者随机分组，分别行纯西医治疗与中西医结合治疗，其中中西医结合治疗汤药予以黄芪为君药的黄芪建中汤加减，研究结果显示，观察组治疗总有效率较高，说明以黄芪为君药的汤剂可改善患者肠胃功能。现代药理学研究发现，黄芪具有广泛的药理作用，其化学成分主要为黄芪多糖、黄酮类等，具有增强免疫、减轻炎症、抗肿瘤等功效[12]。

2 病案举例

2.1 病例资料 王某，男，54 岁，2019 年3 月4 日初诊。主诉：食管部位灼热疼痛1 年余。病史：病人于1 年前起经常食管部位灼热疼痛，于外院查胃镜：食管溃疡，糜烂性胃炎，服过西药抑酸治疗（具体药物不详），无显著疗效。有反酸，反酸则疼痛加重，无吞咽困难。舌红苔黄，脉弦。诊断：食管溃疡，糜烂性胃炎。处方：白及10 g、白蔹10 g、黄芪10 g、三七5 g（冲服）、茯苓20 g、炒薏苡仁30 g、浙贝母10 g、元胡10 g、炒川楝子10 g、苦参10 g、蒲公英15 g、连翘15 g、海螵蛸30 g、牡蛎30 g。14 剂，水煎服，每日1 剂。3 月18 日二诊，服药后症状有所改善，偶有反酸。舌红苔白，脉弦。予前方加栀子10 g、豆豉15 g。14 剂，水煎服，每日1 剂。4 月3 日三诊，患者自述症状明显好转，食管部位略有轻微隐痛，舌淡红，苔薄白，脉弦。予前方加蚕沙10 g。14 剂，水煎服，每日1 剂。2周后随访，病情好转，未再服药。

2.2 体会 本病例初诊时患者食管部位灼热疼痛1年余，舌红苔黄，脉弦，根据周老创立的“毒热”学说，辨证为毒热症，治以清热解毒、敛疮生肌。吾师药方中选用白蔹、白及，如上所述，解毒消痈，托里护膜；为避免邪毒由黏膜内陷，用补益透脓的药物扶益正气，托毒外出，即白及再配伍黄芪，亦可成“托”法。清·黄宫绣于《本草求真》曰：“黄芪生血、生肌，排脓内托，毒化成脓，而为疮疡圣药”，两药相合，温寒相宜，升降有度，既助脾胃恢复其正气，又能托邪外出；苦参、蒲公英、连翘，解毒燥湿，清泄三焦，治以消法；浙贝、海螵蛸成乌贝散制酸止痛；《临证指南医案·木乘土》云：“肝为起病之源，胃为传病之所”，反酸是由于肝失疏泄，横逆犯胃，肝胃不和，胃气上逆所致，故用元胡、炒川楝子成金铃子散，清热除湿，行气活血，理气止痛。现代药理学研究表明，金铃子散具有显著的抗炎和镇痛作用。抗炎作用机制在于抑制前列腺素E2（PGE2）、一氧化氮（NO）、白细胞介素-6（IL-6）的产生，抑制中性粒细胞产生氧自由基[13]，对机体镇痛的调节过程中可通过调节β 羟基丁酸，精氨酸还有葡萄糖醛酸的转化，产生一定的镇痛效果[14]。二诊患者偶有反酸，予栀子豉汤可解除反酸、胸痛等症状[15]；三诊恐滋腻之品碍脾，故佐以蚕沙和胃化湿。方中诸药合用，共奏消补兼施之效，病自向愈。

3 讨论

近年来，食管溃疡的检出率呈上升趋势，四季更替、地域不同、生活习惯等因素都影响着该病的发生发展，如何根治是一大难题。从中医学的整体观念角度来说，该病主要是因肝胃不和，胃气上逆，或由于饮食不节、饮食不洁，脾胃功能失调，升降失司，胃酸上逆食管，导致黏膜受损而得病。临床是中医生存与发展的根基，上述方剂是吾师多年来在长期大量的临床工作中积淀的成果，对治疗食管溃疡病确有疗效。溃疡病很少为单纯一种病理证型，往往多种证型夹杂，治疗时应根据患者的病情加以辨证施治，并且对“消、托、补”三法或有侧重、或有先有后，灵活变通。吾师还认为，传统中医学应与现代医学的影像技术相互为鉴，互补长短，从而使中医发挥更大的效用，取得满意的疗效。