基于循证的儿科微生态制剂的推荐与审核

张洁洁，舒成仁

（鄂东医疗集团黄石市妇幼保健院药剂科，湖北 黄石）

0 引言

微生态制剂是利用正常微生物或促进微生物生长的物质制成的活的微生物制剂。1988年，我国学者首次提出术语“微生态制剂”。1996年，国际抗菌策略研究组将微生态制剂分为益生菌、益生元和合生元。益生菌是使用最广泛的微生态制剂。

1 益生菌在儿科中的推荐

随着益生菌的研究不断深入，益生菌在儿科中的应用日益广泛。

1.1 胃肠道疾病

1.1.1 儿童腹泻病

腹泻是儿童时期常见的消化系统疾病。儿童的消化系统发育不完善，胃肠道免疫功能差，肠道菌群定植不稳定，肠道菌群容易发生改变，因此儿童容易受到食物、药物、病毒、细菌等因素的影响，当肠道菌群失衡时，益生菌减少，就极容易发生腹泻。益生菌可促进肠蠕动，产生多种酶和有机酸，降低肠道PH 值，抑制条件致病菌的生长繁殖，分泌机体所需的营养物质，促进机体消化吸收，消除炎症，提高免疫力，有效治疗腹泻[1]。大量临床研究已经证实益生菌在小儿腹泻疾病中的疗效，王宝西[2]等人通过检索近10年双歧杆菌四联活菌片治疗小儿腹泻的相关文献，采用Meta 分析方法得到结论：应用双歧杆菌四联活菌片可明显缩短止泻时间和体温恢复时间。

抗生素相关性腹泻是患儿在使用抗生素后，肠道菌群失衡，有益菌大幅度消失，条件致病菌大量繁殖，肠道内的多糖发酵不足，未发酵的多糖不能被人体吸收，导致多糖在肠道内大量堆积引起的渗透性腹泻[3]。有临床研究指出，预防儿童抗生素相关性腹泻的常用微生态制剂有：布拉氏酵母菌、鼠李糖乳杆菌等[4]。

1.1.2 炎症性肠病

炎症性肠病是一种病因不明的慢性非特异性肠道炎性疾病，包括克罗恩病和溃疡性结肠炎。近年来，炎症性肠病的儿童发病率逐渐上升，目前国内治疗指南里没有收录益生菌，但是有不少研究显示益生菌在儿童炎症性肠病中具有良好的应用前景，对儿童炎症性肠病具有特异性，但是其疗效仍缺乏有力的证据[5]。

1.1.3 肠易激综合征

肠易激综合征发病机制尚不明确，目前普遍认为是脑肠轴功能紊乱、胃肠动力异常、饮食习惯和精神心理因素共同作用的疾病[6]。国外有研究发现儿童服用益生菌取得较好的疗效，且未发现不良反应，国内关于儿童服用益生菌的临床试验很少，难以形成推荐意见，对于儿童肠易激综合征的用药可以参考成人，选取临床疗效好，不良反应少的制剂。

1.1.4 幽门螺杆菌治疗

近年来儿童幽门螺杆菌感染呈上升趋势，不及时根除治疗，将会危害终身。国内益生菌未被正式纳入治疗指南，但是有学者通过Meta 分析发现在三联疗法的基础上补充布拉酵母菌，可以提高幽门螺杆菌的清除率，减少相关的腹泻、便秘、口腔炎的发生率[7]。

1.1.5 其他消化系统疾病

益生菌在乳糖不耐受、功能性便秘等疾病中作为辅助治疗手段显示出很好的治疗效果。李绪民[8]等人发现微生态制剂作为细菌性痢疾的辅助手段，可缩短疗程，治愈率、总有效率和满意度都显著高于对照组，但是在儿童中的治疗仍需临床的研究实验。

1.2 过敏性疾病

儿童过敏性疾病主要包括食物过敏、特应性皮炎、过敏性鼻炎和过敏性哮喘等，益生菌作为辅助治疗手段治疗儿童特应性皮炎已被国内外临床研究证实，殷道根[9]等人通过Meta分析显示孕期和婴幼儿期使用益生菌可预防2 岁以内儿童特应性皮炎的发生，其中以乳酸杆菌和双歧杆菌的混合菌株干预效果最好。Wei[10]等发现益生菌在治疗婴儿过敏性症状时，其过敏性喘息症状的发生率明显降低。

1.3 新生儿疾病

1.3.1 新生儿黄疸

新生儿黄疸主要是胆红素代谢异常引起的皮肤黄染，少数可能发展为胆红素脑病，损害患儿的神经系统。《新生儿黄疸规范化用药指导专家建议》[11]明确指出微生态制剂可以辅助治疗新生儿黄疸，并且作出了一般的用法用量推荐，双歧杆菌三联活菌散，每次0.5g，3 次/d。酪酸梭菌三联活菌，1袋（粒）/次，2～3 次/d。

1.3.2 早产儿喂养不耐受

早产儿喂养不耐受机制尚不明确，普遍认为与患儿的胃肠道的成熟程度有关。应灵晶[1]等对74 例早产儿喂养不耐受患儿进行临床研究发现，早产儿不耐受患者在非营养性吸吮基础上加用布拉氏酵母菌散，能缩短喂养不耐受症状时间，促进早产儿的生长发育。

1.3.3 新生儿坏死性小肠结肠炎

新生儿坏死性小肠结肠炎是患儿胃肠动力差、肠道微生态环境失调等多种因素共同作用引起的，发病率高，严重影响新生儿的存活率。廖继研[2]等人以208 例早产儿坏死性小肠结肠炎为研究对象发现，应用布拉酵母菌可以降低早产儿坏死性小肠结肠炎的发生率，有助于早产儿完全肠内营养时间的缩短。国内有少数报道微生态制剂双歧杆菌三联活菌片和双歧杆菌乳杆菌三联活菌片可以预防先天性巨结肠术后小肠结肠炎的发生[14-15]。

1.4 反复呼吸道感染

儿童反复呼吸道感染是是儿童最常见的疾病，病因复杂，除感染因素外，还可能与肠道微生态变化相关，有研究显示反复呼吸道感染时患儿肠道微生态失衡，双歧杆菌数量减少，大肠杆菌数量增加[16]。益生菌可增强儿童的免疫力，减少呼吸道感染次数，减轻症状，缩短病程。屈晖[17]等人通过临床疗效观察显示增加双歧杆菌三联活菌散治疗有益于抑制呼吸系统炎症反应，缩短病程，同时减少抗生素和止咳药物的使用。1.5 益生菌在肝胆疾病、口腔感染性疾病、抑郁症、自闭症等方面表现出良好的应用前景，但目前大部分研究对象主要为成人，难以形成儿童推荐意见。

2 益生菌在儿科中的合理应用

益生菌在临床中的广泛使用，审方药师应严格关注其用药合理性。

2.1 益生菌与抗菌药物、吸附剂的配伍

益生菌是活菌制剂，大多数活菌制剂对抗生素敏感，应尽量避免同时服用，如病情因素需与抗生素联合用药时，可采用间隔序贯疗法，两药间隔2～3 小时服用，或者加大益生菌的剂量，有资料显示，布拉氏酵母散、酪酸梭菌对抗生素不敏感，可以与抗生素同时服用[18]。

益生菌不宜与吸附剂（如铋剂、活性炭、氢氧化铝等）合用，以免被吸附或杀灭活菌。中药里往往含有鞣酸，因此益生菌不宜与中药同服[3]。临床上益生菌常与蒙脱石散合用治疗腹泻时，为避免蒙脱石散削弱益生菌的作用，两药最好间隔两小时，先服用吸入剂，两小时再服用益生菌。

2.2 服用时间

益生菌宜饭后服用，不宜空腹服用，空腹时胃酸较多，PH值较低，大多数菌株不能耐受胃酸，饭后服用，此时胃液被食物稀释，胃内PH 值升高，适合乳酸菌生长，有利于益生菌发挥作用。对于不同剂型，散剂宜用温水冲服，颗粒剂，为增加儿童用药依从性，宜用温开水冲服，肠溶胶囊型宜用大量水送服，避免益生菌在胃内被杀死，保证以活菌状态进入肠道发挥作用。

3 总结

益生菌在儿科领域显示出明显的治疗和预防作用，但是在临床上，由于儿童这一特殊群体，儿童临床试验较难开展，部分益生菌缺乏儿童的用药信息，医生很难从说明书或相关资料上获得参考标准，导致超适应症、超用法用量用药、超适应人群用药等不合理用药现象在临床上日益突出。益生菌在普遍得到认可的同时，也存在潜在危险，菌株特异性和剂量依耐性需要大样本、多中心随机对照实验的临床研究，对于部分疾病的作用机制尚不明确，益生菌之间的相互作用，进入体内的作用过程等问题均需进一步的临床验证。因此，加强医务人员的合理用药意识，使其正确认识益生菌的医药作用，遵循正确的适应症和用法用量，确保儿童用药安全性和有效性。同时建议国家积极推出激励政策，展开儿童临床试验，根据循证医学制定相关性指南，为临床使用微生态制剂提供循证依据。