临床中灵活运用乌梅丸

母相聪，康志强

（鄂尔多斯市中医医院，内蒙古 鄂尔多斯 017000）

0 引言

乌梅丸出自《伤寒论》，是治疗厥阴病的主方，组方以柔养肝木，温补肝肾，调补中焦为主旨，笔者在临床实践中发现多种疾病后期都表现为或寒热错杂、或上热下寒等症，严重影响了患者的身心健康及生活质量，此时需要我们医者要谨慎审查病机，结合疾病特点选方用药。在临床治疗中要注重调和气血，平调寒热，标本兼治，灵活运用，往往会收到事半功倍的效果。笔者在临床实践中注重经验总结，发现乌梅丸不仅局限于治疗胆道蛔虫、慢性痢疾等，在多种疾病中有良好效果，现将病案分享如下。

1 咳嗽

患者，男，54岁。2019年12月17日初诊，主诉“反复咳嗽半年余”。半年前患者外感后咳嗽，痰白，不易咳出，稍有胸闷。就诊我院查胸片：双下肺炎症，支原体阳性，给予抗炎、止咳化痰等治疗后（具体用药不详），咳嗽缓解不明显，痰色由白色转为黄白相兼，晨起咳嗽明显，不易咳出。经多家医者诊治效果不显，但又增一症状是大便溏薄，今就诊我科。现症见：咳嗽，咳痰，晨起明显，痰白，不易咳出，口干，下午腹胀，无发热、畏寒，无胸闷气短等不适，感觉每日大便2-3次，黏腻感，不成形，饮食一般，睡眠尚可。舌红，苔白厚腻，脉沉细。中医诊断：咳嗽，证属：寒热错杂证。治疗以清上温下为法，乌梅丸加减，处方：乌梅15 g，细辛6 g，干姜15 g，黄连8 g，当归10 g，附子10 g（先煎），花椒10 g，桂枝10 g，党参20 g，黄柏10 g，茯苓30 g，生薏苡仁30 g。6剂，水煎服。患者咳嗽基本消失，大便基本成型，给予六君子汤巩固疗效，方如下：党参15，黄芪20 g，炒白术20 g，炙甘草10 g，半夏10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，防风10 g，土茯苓20 g，生薏苡仁30 g，生姜10 g，苍术10 g。6剂，水煎服。后患者症状完全消失，特来诊室感谢[1-3]。

本病例为何选用乌梅丸有如下考虑，患者因外邪袭表后未得以疏散，入里化热壅结于肺出现咳嗽，多家医治不免应用下法，出现便溏，遂想到无论是病毒还是细菌侵袭人体必须邪有出路，侵袭肺系，咳嗽咳痰为邪之出路，侵袭肌表，发汗为之出路等，但此刻患者咳之不出，蕴结于肺，加之便溏，则为伤寒下后伤及脾阳，但又有上焦余邪未尽退稽留郁热，单纯选用清泻上焦之品，如黄芩、桑白皮等再伤脾阳而泻下，单纯选用健脾止泻之品如茯苓、山药、党参等则犯“闭门留寇”之戒，遂选用清上温下之方乌梅丸，效果斐然。疾病后期选用六君子汤益气健脾巩固疗效，以免病情反复。

2 慢性结肠炎

罗某，男，39 岁。2019年10月11 日初诊：主诉“腹泻2年余，加重1月”。患者2年前出现腹泻，结肠镜检查：符合慢性结肠炎改变。2年来曾反复求医服西药和中药汤剂治疗，症状反复。1月前饮食不慎后腹泻加重，大便每日 3-4 次，质稀溏，无脓血、粘液便，伴下腹部坠胀、痛，晨起腹痛明显，便后痛减。饮冷或遇寒后腹泻加重，下腹部畏寒，手足不温，口干苦，纳可，夜寐欠佳。舌淡红、苔薄腻，脉弦滑弱[4]。中医诊断：泄泻。证属：脾肾阳虚，肝脾失和证。予乌梅丸合四神丸加味治疗。处方：乌梅15 g、补骨脂15 g、五味子10 g，肉豆蔻10 g，吴茱萸6 g，炒白15 g，党参 15 g，细辛 3 g，桂枝10 g、黄连6 g、黄柏8 g、花椒10 g、淡附片15 g（先煎）、防风10 g、陈皮各6 g，当归10 g、干姜8 g。7剂，水煎服，日1剂。10月 18 日二诊：患者诉大便基本成型，每日 2 次左右，晨起无腹痛手足渐温，睡眠好转，上方淡附片增为20 g，炒白术增为20 g，加肉桂5 g。7 剂，水煎服，如1剂。10 月 26 日三诊：患者诉大便成形，每日 1 次，无腹痛，口干畏寒等症状基本消失，前日与朋友聚会时饮少量白酒无明显不适。效不更方，继服 7 剂[5-7]。

慢性结肠炎属中医“泄泻”“腹痛”的范畴，本病初期多伤于肝脾两脏，但病久则导致脾肾阳虚。《医贯》曰“肾不但主小便，而大便之能开而复能闭者”，故患者饮冷或遇寒后腹泻加重，周身畏寒、四末冷。本疾病初始一般以湿热为“宿根”，但经反复使用大量清利湿热之品后必然伤脾阳，出现下腹部畏寒，手足不温等寒证，而舌苔薄腻，口干苦，湿热内蕴无疑。证属虚实夹杂，寒热共见，非常法可以建功[8]。对此病若治热则寒甚，若治寒则热不去，所以寒热共治，健脾疏肝补肾。本方中在选用乌梅丸合四神丸的同时，又加一味防风，起到画龙点睛的作用，取之祛肠风和止肠鸣之功。

3 不寐

患者张某，女，52岁，2020年2月12初诊。主诉“间断性失眠2年余”，近期因新冠肺炎疫情影响失眠加重，给予柴胡龙骨牡蛎汤10剂后症状无明显改善，2月23日复诊：入睡困难，每到凌晨1- 2 点易醒，醒后难以再睡，多梦，全身关节疼痛，疲乏无力，心烦，精神不振，手足不温，口干不欲饮，饮食一般，小便尚可，大便粘滞，2日一行，有下坠感，舌红，苔薄，脉沉弦。中医诊断：不寐，证属：上热下寒证。治疗：平调寒热，宁心安神。处方：乌梅20 g、黄连8 g、黄柏8 g、细辛3 g、花椒10 g、炮姜10 g、桂枝10 g 、党参30 g、当归10 g、淡附片10 g（先煎）、葛根15 g、肉桂 6 g、黄芪20 g、升麻6 g、酸枣仁30 g、丹参15 g、炙甘草6 g、生姜3片、大枣5枚。6剂，水煎服，日1剂，早晚饭后服用。二诊（2019年2月19日）：患者自述睡眠明显好转，梦多明显减少，每晚10点就有睡意，可以睡至凌晨4点，全身关节疼痛亦减轻，无心烦乏力等不适，大便基本成形，精神显振，甚为高兴，自我形容，近2年来内心从未有如此欣喜感。继续巩固治疗[9-11]。

选用此方考虑患者病有2年余，手足不温、疲乏无力、便溏等均属寒，属虚；失眠、心烦等属于热，当以平调寒热为法，故以乌梅丸为主方，调寒热，安心神。失眠属中医“不寐”“少 寐”或“不得眠”范畴。结合患者失眠多为凌晨 1-2 点，伴有口干不欲饮，心烦，手足不温，关节疼痛，此为肝经流注，中医推崇天人合一，一日12时辰（子、丑、寅、卯、辰、已、午、未、申、酉、戍、亥），是古人根据自然规律、联系生活生产所归纳总结出的一套计时方法，与祖国医学的十二经络相对应，气血按照时辰周而复始地在经络中流注，起于寅时由肺经流注。在丑时流至肝经，再回到肺经[12-13]。患者舌脉、症状与病机紧紧相扣，甄选乌梅丸，加酸枣仁，黄芪之品体现“虚劳虚烦不得眠”之意。

4 结论

乌梅丸出自《伤寒论》，原治蛔厥、兼治久痢。一方集酸苦辛甘、大寒大热之药于一体，起到气血双调、寒热同治、标本兼顾，以杂治杂。从用药分析上取乌梅酸之性与甘草合用，酸甘生津，滋阴养血；花椒、细辛辛温驱寒，是为臣药；配辛热之附子、干姜、桂枝温脏驱寒，升发阳气；又用苦寒之黄连、黄柏共奏疏泄邪热，清解气机逆乱所生之热；当归、人参补养气血，且合桂枝以养血通脉，均为佐药。从方剂上分析，花椒、干姜、人参是大建中汤，附子、干姜、甘草是四逆汤方，当归、桂枝、细辛是当归四逆汤方，黄连、人参、干姜、甘草又有泻心汤方之意。因此乌梅丸又是集数方之功于一身，具有多种功效，共襄扶阳，调寒热，使阴阳臻于和平。笔者在临证中发现，应用乌梅丸收到良好效果的病案病程一般较长，经过多个医家或下、或汗、或清、或补等不同的治疗后无明显疗效，说明简单的疾病但病机复杂，需要综合考虑，疾病起因，治疗过程，疾病演变等均为考虑因素，但综合为气血双调、寒热同治、标本兼顾，以杂治杂为目的。国医大师蒲辅周曾强调“外感陷入厥阴，七情伤及厥阴，虽临床表现不一，谨守病机，皆可用乌梅丸或循其法而达异病同治”[14]。起到效如桴鼓。