藏医骨性关节病的诊疗方案

央金卓玛，吉太加

（1. 中国藏学研究中心北京藏医院，北京 100029；2. 北京市朝阳区六里屯社区卫生服务中心，北京 100026）

1 定义

骨性关节病（63720EBB80，属藏医“日郑”范畴）[1]又称骨性关节炎。此病多见于老年人，65 岁以上，女性高于男性10 倍。本病的发病机制并非与一种因素有关，年龄、关节软骨基质的原发改变、软骨代谢异常、软骨代谢调损改变、创伤、关节炎性病变、肥胖等多种因素均可。易诱发关节软骨的变性、胶原、蛋白多糖、软骨细胞、软骨下骨和滑膜炎等骨关节构成成分退行性改变的及边缘反应性增生可能是本病最初发生的病理变化。

2 病因及发病机理

藏医认为日郑病的病因虽然目前尚未形成一个完全的标准，但一致认为与患者的年龄、饮食、肥胖及从事的职业关系密切。一部分日郑病与之前的慢性病和代谢异常如痛风和糖尿病等基础病引发关节的退变和功能受限，造成骨性关节病的在临床上占一大部分。另外对先天的骨骼发育迟缓或外伤及关节置换手术等也促成此病的一个重要因素。近几年也有大量的文献资料显示，内分泌失调和激素水平的异常，改变了部分骨质的结构异常增生，导致了一部分患者的骨关节发生退变。藏医把日郑病在临床的表现形式上分为两型，即隆赤型和培根型[2]。

3 临床表现

骨性关节病在不同的部位和不同的病变会出现不同的症状，以颈椎增生为例，主要表现在颈部有不适感和活动时有声响，疼痛向肩和上肢放射、手指有麻触电样感觉。颈椎增生严重者还会引起颈椎性高血压等。腰椎增生以腰二、三最常见，出现腰部软组织胀痛、发紧与疲劳感，有时弯腰困难。神经根受压出现局部酸痛、发紧、麻木，引起坐骨神经痛，整个下肢都发麻发胀。双膝引发骨关节炎，起初膝关节持续性隐痛不严重，长时间走路运动或久坐起立时膝关节僵硬,稍活动15 分钟左右后慢慢好转，上下楼梯艰难,伴有风湿者关节畸形，红肿伸屈活动有咔嚓声，部分病人关节处明显肿胀和积液。气候变化对个别关节有明显影响，主要考虑炎症发生的因素有关，气候虽然引发多个关节的不适，但不同于类风湿关节炎引发全身对称性多关节炎。

4 诊断标准

①临床表现及病史。②参考美国风湿病学会在1986 年提出的膝骨性关节炎诊断标准。③关节腔穿刺液检查。④X线拍片检查基本能明确诊断。⑤现代CT、MRI 检查可早期发现关节软骨及软骨下骨质的异常改变。⑥藏医尿脉诊的辩证分型检查。

5 藏医辨证分型

5.1 隆赤型。关节疼痛较为剧烈，局部轻微发热发紧，部分有红肿现象，喜寒冷敷，弯腰曲背，关节活动疼痛加重或活动受限，病程较短为特征。舌苔厚腻燥裂，脉象紧而洪数，尿诊小便赤黄量少，泡大消失快，有少量垢亚。

5.2 培根型。一般病程较长，有慢长的治疗史，主诉关节沉重、酸胀、乏力、偶尔麻木局部皮肤冰凉，喜热按压，遇热舒服，活动后感觉轻松，反复发作为特征。舌苔白而湿润，脉象濡缓而沉左右迟脉更甚，尿象小便清长量多稍发白，无漂浮物，无垢亚，泡沫小而多消失较缓。

6 鉴别诊断

6.1 类风湿性关节炎。女性多见，表现以四肢小关节疼痛为首发症状伴关节变形，常伴有感冒、发热、口腔溃疡、咽炎、免疫力低下等全身症状，化验检查血沉增快、类风湿因子增高、C 反应蛋白升高；X 线检查关节结构偏斜畸形。骨性关节炎与类风湿关节炎存在误诊是由于Heberden 结节（手远端指间关节背侧骨性突出物）和Bouchard 结节（手近端指间关节背侧骨性突出物）的原因。

6.2 骨关节结核。不受年龄和性别限制，骨关节结核患者有长期低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，虽出现关节肿胀但脊柱关节肿胀不明显。曾经也有过接触结核患者的病史，痰培养结核菌阳性，X 线或CT 检查中显示有骨头破坏。

7 治疗方案

7.1 治疗原则。骨性关节炎治疗目的包括：减轻疼痛，保持或改善关节功能，阻止或延缓疾病进展，矫正畸形。治疗方案应依据每个患者的病情而定。①内治：隆赤型者清热镇痛，舒筋活血，培根型者除湿通络，祛风散寒；②外治：诊断明确后，按分型分别采用贴敷、药浴、火灸等方法给予局部治疗；③减肥和改变生活方式减轻对关节的负重，适当的体育锻炼和运动能加强骨骼和肌肉的功能，有利于关节的保护。

7.2 辨证论治

7.2.1 隆赤型：治法：清热镇痛，舒筋活血。方药：七联疗法：①二十五味珊瑚丸1-2 g 早上空腹，每日一次；②月光宝鹏丸 0.5-1.5 g 早饭后口服，每日一次；③七珍汤2-3 g 中午饭后煎服100 mL 每日一次；④如意珍宝丸1-2g中午饭后口服 每日一次；⑤五味麝香丸0.06-0.12 g 中午饭后口服 每日一次；⑥独一味颗粒2-4 g 下午口服，每日一次；⑦三十五味沉香丸 0.9-1.5 g 晚饭后口服，每日一次。疼痛较重者加风湿止痛丸2-3 g；痛而发热者增加七珍汤2-3 g；湿邪偏重加二十五味驴血丸2-3 g；隆衰而疲乏面色不华者改三十五味沉香为十五味沉香丸1-2 g。

7.2.2 培根型：治法：除湿通络，祛风散寒[3]。方药：六联疗法：①如意珍宝丸1-2 g 早上空腹口服 每日一次；②石榴健胃散1.2-2.4 g 早饭后口服，每日一次；③二十五味大汤丸2-3 g 中午饭后煎服100 mL 每日一次；④十八味欧曲丸1-1.5 g 中午饭后口服，每日一次；⑤十味乳香丸1-2 g 下午口服，每日一次；⑥石榴日轮丸1-3 g 晚饭后口服，每日一次。关节疼痛重者加十八味党参丸1-2 g；关节重着冷痛，阴雨天加重减十八味殴曲丸为加二十五味儿茶丸0.9-1.2 g；关节伸缩不利者加十八味杜鹃丸1.8-2.4 g。

7.2.3 藏医外治疗法：①藏药贴敷治疗：选用白脉软膏和青鹏软膏按疾病分型进行调配后涂于患处，隆赤型日郑直接冷敷后用保鲜膜或布料包裹后放置2 个小时后洗净。培根型日郑加热30 分钟后再用上述方式处理，均为一日一次。第二天注意观察局部皮肤有无过敏现象，若有停用并改其它方法，无过敏连续治疗7 次到10 次为一个疗程，间断治疗2-3 个疗程。②藏药熏洗治疗：培根型日郑病根据患病部位釆用局部或全身的熏洗治疗。选用传统藏药五味甘露处方，对培根型日郑病进行辩证施治。疗程为3 个，一个疗程为5-7 天。熏洗期间观察患者的生命体征，有反应及时对症处理。③火灸治疗：患病部位和患者的耐受程度选用直接灸或隔物灸对部位实施火灸。一次选用7-8 个穴位，先温后热，逐步加大频率和数量，达到前灸后热的感觉和反应。烫伤灸需要签知情同意书。

7.2.4 注意事项：日郑病隆赤型属于急性发作范围，尽量避免运动，减少对关节的损伤。培根型属于慢性期范围，可以适当加强锻炼和运动。避免饮食不当或过度劳累引起的病情反复发作。无论隆赤型和培根型期，均要减少户外活动如登山和上下楼梯的频率，减轻体重，尽量要缓解关节的负重。

骨性关节炎（日郑病）发作期间一般都倾向于采取热敷的方法来消肿，一般的肿胀用热敷是可以促进血液循环加快消肿。但这种疗法其实只讲对了一半，骨性关节炎的肿胀并不是一般的肿胀，既有炎性的肿胀，也有寒凝气滞的肿痛，也就是藏医认为的既有隆赤的急性发作，也有培根的慢性缠绵。虽然本质是毛细血管的扩张，而热敷和薰洗会使得毛细血管进一步的扩张，进一步加重炎症反应。因此，对于这种炎症（隆赤型）反应引起的肿胀，应该用冷敷和清热镇痛，舒筋活血的隆赤型口服药物来收缩毛细血管，减轻这种局部的炎性充血的方法。效果比单纯性的不分型治疗效果更明显和治愈率更高一些。传统藏医在经典的文献资料中对骨性关节炎这种病的分型和精准的治疗方法，让我们在现代医学非常发达的时代背景下，还能发挥传统医学的作用而深感欣慰。