新型冠状病毒肺炎流行期间眼科手术管理策略与建议

黄永慧，李珊珊，姚 溪，杨滢瑞，秦德华，张俊梅*

1.河南省人民医院（郑州 450003）

2.河南省立眼科医院（郑州 450003）

3.河南大学人民医院（郑州 450003）

4.郑州大学人民医院（郑州 450003）

自2019年12月流行以来，新型冠状病毒肺炎（Corona virus disease 2019，COVID-19）已肆虐全球，境外的发病趋势愈演愈烈，60余个国家有病例报告[1]。目前，我国已采取多项措施，防止疫情蔓延，国家卫生健康委员会更新了7版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》并发布了《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》[2]，将本病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病范畴，采取甲类传染病的预防、控制举措[3]，使疾病的诊疗和预防得到了极大程度的指导。COVID-19目前以呼吸道飞沫及密切接触为主要传播途径[4]，直接或间接与口腔黏膜、鼻黏膜或结膜的接触也可能感染，并在3例发病早期（9天之内）的泪液样品中通过RT-PCR技术检测到病毒[5]。眼科医务人员在诊疗过程中职业暴露和交叉感染的风险极大，因此掌握防控要点有着重大的意义。本院为河南省大型三级甲等医院，因病源复杂，人员密集，是病毒扩散传播的高危区域。当疑似/确诊COVID-19眼科患者需要手术时，预防术中交叉感染是重中之重。我院以国家手术感染处置规范为依据，参照卫健委的指导意见[6-7]，四川大学华西医院发布的指南[8]，结合其他医院已有的经验，2020年1月15日至2020年5月31日，已进行4 761例手术，无一感染出现，现提出了眼科患者手术管理策略与建议，以供参考。

1 出入手术室管理

1.1 手术患者准备

1.1.1 接诊准备

接诊手术患者时，首先询问患者的病史，查看肺部CT检查结果，测量体温。在患者入口处备医用外科口罩、免洗手消毒液、体温计或体温枪、一次性帽子、拖鞋。当患者体温＞37.3℃，有咳嗽等症状和体征，由医生确认肺部有磨玻璃样改变，纳入疑似新型冠状病毒感染手术患者处理流程[9-10]。

1.1.2 穿戴准备

患者及家属均佩戴外科口罩，患者佩戴红色腕带，标注“疑似/确诊COVID-19”，病历夹张贴红色标识/标签“疑似/确诊COVID-19”。

1.2 手术间准备

患者应在感染/负压手术间内进行手术，当手术间参数呈现负压值-5 Pa以下状态方可开始手术[11]。若无负压手术间，术前评估通风净化系统，选择空间位置相对独立且具有单独净化机组的手术间，手术时关闭系统净化，手术结束后进行终末消毒处理[12]；若手术室没有层流系统，尽可能选择空间位置独立的手术间[13]。手术间外张贴“疑似/确诊COVID-19”警示标语。将手术间内与本次手术无关的物品移出手术间，尽量减少手术间内物品和参加手术的人员[7]。

1.3 相关人员准备

1.3.1 手术人员防护

手术室实行三级防护机制[13]，器械护士和手术医生进行三级防护，巡回护士、麻醉医生采用二级防护[14-15]，但需佩戴防护面屏或护目镜，相关手术人员按国家卫健委《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》在第一缓冲间完成穿戴，防护用品包括一次性隔离衣、两层帽子、护目镜/防护面屏、N95防护口罩、鞋套、双层手套完全包裹住一次性隔离衣[16]。手术结束后，外层衣服、帽子、手套、口罩、鞋套等全都按顺序脱掉，置入双层一次性医疗废物黄色垃圾袋内[17]，及时进行手卫生，使用流动水洗手,时间至少持续2 min。含过氧化氢或酒精的免洗手消毒液对COVID-19有效，洗必泰类效果较差，尽量避免使用该类消毒液[18]。

1.3.2 手术患者防护

非全麻患者，入手术间时均需佩戴医用外科口罩。因眼科手术特殊性，手术开始前，将患者口罩下拉至口鼻处，在口罩内侧双面胶布固定于鼻唇沟处，给予低流量吸氧，再进行手术野消毒，全身麻醉患者需暂时摘除口罩，待术后拔管正常苏醒后需再次佩戴，麻醉机需及时按照标准消毒。

1.4 转运

1.4.1 隔离性转运

患者由经培训的专业人员转运，转运前需做好手卫生，采取三级防护[19]。患者需佩戴医用外科口罩，乘坐专用电梯，走专用路线，除相关人员外尽可能减少随行人员。到达手术室后，患者通过专用通道送入负压手术间，中间避免停留，防止发生连续感染。在负压手术间内完成患者术前准备工作。

1.4.2 设备消毒处理

转运轮椅、转运床等设备需要做特殊标记，更换一次性床单。每台设备使用完毕后用含有效氯1 000 mg/L的擦拭布巾擦拭消毒，一块布巾擦拭一个平面，擦拭双侧护栏、输液架、床板、车轮及底座等部位，作用30 min后用清水擦拭，用过的一次性物品和布巾放入双层医疗废物垃圾袋内，鹅颈式扎口，分层封扎，标记“疑似/确诊COVID-19”警示标识，遵循感染性医疗废物处理方法。

1.5 病人管理

术毕，病人经评估可以转出手术间时，转运医护人员仍进行三级防护，在患者病情允许下，帮助患者佩戴医用外科口罩，使用专用转运床，通过专用电梯，走专用路线将患者送回隔离病房。手术结束后按国家卫健委《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》要求依次脱去防护用品，置于贴有“疑似/确诊COVID-19”的医疗废物垃圾袋内，再次进行手卫生。患者出入手术室流程见图1[6,9]。

2 眼科手术医疗废物管理

2.1 分类收集医疗废物

2.1.1明确收集范围及分类

在接触疑似/确诊COVID-19患者时产生的医疗废物和生活垃圾均为医疗废物[20]。

黄色医疗废物专用垃圾袋和利器盒外表面应当有警示标签，在使用前，需认真检查以确保无渗漏、无破损。医疗废物垃圾桶为带盖脚踏式。当医疗废物有3/4满时，需有效封口，确保严密封口。医疗废物需使用双层垃圾袋包装，鹅颈式封口，分层封扎。布类双层黄色医疗垃圾袋扎紧，外贴“疑似/确诊COVID-19”标识，单独放置，通知收取人员及时回收处理[21]。

图1 患者出入手术室流程Figure 1.Flow of patients in and out of operating room

2.1.2 安全收集

确保人员安全，按医疗废物类别及时分类收集，控制感染风险。若利器盒的外表面和盛装医疗废物的垃圾袋被污染时，外层再增加一层垃圾袋。严禁挤压，分类收集使用后的一次性隔离衣、防护服等物品。每个垃圾袋、利器盒外贴标签，内容包括：产生日期、产生单位、产生部门、类别，并标注“疑似/确诊COVID-19”。

2.1.3 分区域处理

在污染区和潜在污染区产生的医疗废物，应当在其外面加套一层垃圾袋或采用1 000 mg/L的含氯消毒液喷洒外表面后再离开相应区域[9]。

2.1.4 病原标本处理

医疗废物中含病原体的标本和相关保存液等高危险废物，应化学消毒处理或在产生地点进行压力蒸汽灭菌，以感染性废物处理。

2.2 医疗废物的贮存转运

2.2.1 安全转运

在转运前，检查利器盒或垃圾袋的标签、标识及封口是否符合要求。在转运医疗废物时，相关人员要避免医疗废物泄漏，防止医疗废物垃圾袋和利器盒的破损及医疗废物直接接触身体。转运工具被污染时，应及时处理消毒。每天转运结束后，使用浓度为1 000 mg/L含氯消毒液对转运工具进行清洁和消毒。

2.2.2 规范存储交接

接触疑似/确诊COVID-19患者产生的废弃物均暂存于指定区域，专人管理，采取严密的封闭措施，交接时避开人流及人流密集时段以防非工作人员接触医疗废物。每天使用1 000 mg/L的含氯消毒液对暂存处地面进行两次消毒。医疗废物处理流程见图2[6]。

3 手术间终末处理

3.1 器械处理

3.1.1 用品处理

（1）手术结束后，器械护士将器械、器具和物品放入清洁容器内（精密及锐利器械应加保护措施，避免污染容器外表面）。

（2）清洁容器内放置消毒液湿纱布垫（含有效氯2 000 mg/L消毒液或75%酒精），覆盖于器械外表面，立即加盖密封容器。在容器外标注“疑似/确诊COVID-19”标识。

3.1.2 预处理方法

（1）在指定区域手术器械预处理清洗间，进行消毒及预处理。

（2）采用含有效氯2 000 mg/L消毒液浸泡消毒，作用时间＞30 min。

（3）流动水下冲洗干净，根据需要进行保湿处理。

（4）检查眼科手术精密器械功能是否良好，如检查光学目镜清晰度；检查配套器械零件是否齐全，用精密器械盒妥善保存等。

（5）更换手套，将手术器械放入清洁密闭容器 ，置于双层黄色医疗垃圾袋，袋口扎紧，外贴“疑似/确诊COVID-19”标识，单独放置，电话通知消毒供应中心走固定路线（或专用污梯）转运处理[22]。

3.2 织物处理

布类使用橘红色水溶性垃圾袋盛装，外贴“疑似/确诊COVID-19”标识，单独放置，禁止抖动，由污染布类收取人员定时回收处理。

3.3 医疗废物处理

医疗废物达到垃圾袋或者利器盒的3/4时，立即封口，同时确保封口严密。医疗废物使用双层黄色医疗垃圾袋盛装，鹅颈式封口，分层封扎，严禁挤压。外贴“疑似/确诊COVID-19”标识。

3.4 手术间处理

3.4.1 空气

关闭层流和送风，使用过氧化氢机器人或过氧乙酸/过氧化氢喷雾消毒器喷雾密闭消毒1-2 h（气溶胶喷雾，0.2%过氧乙酸或3%过氧化氢，按10 ml/m3- 20 ml/m3（1g/m3）计算，作用60 min后换气通风[8]；也可使用15%过氧乙酸加热熏蒸，按7 mL/m3计算，作用1-2 h后换气通风），至少关闭手术间2 h以上，开启通风与层流[16]。通知技术人员，及时更换手术间高效过滤器。与感染管理科联系进行空气及物表采样检测，合格后方能使用[15]。

图2 医疗机构内医疗废物规范化管理流程Figure 2.Standardized management process of medical waste in medical institutions

3.4.2 地表及物表

地面使用1 000 mg/L含氯制剂，30 min后清水拖地；器械台、操作台、设备等表面，使用1 000 mg/L含氯制剂（或75%酒精），30 min后清水擦拭，表面干燥后使用。有血液、体液污染时，先用吸湿材料去除肉眼可见的污染物，再使用10 000 mg/L含氯制剂对准其沿四周向中央喷洒[16]，作用30 min后，使用一次性毛巾擦拭，毛巾按医疗废物处理。

3.4.3 手术床

床垫需拆开后竖起来，放在手术间内接受过氧化氢机器人或过氧乙酸/过氧化氢喷雾消毒器消毒后按照物表处理方法同法处理[9]。

3.4.4 麻醉机等仪器处理

麻醉机、心电监护仪、超乳玻切一体机、微量泵，麻醉机、高频电刀等表面用1 000 mg/L含氯消毒剂（或75%酒精）擦拭消毒，作用30 min后用清水擦拭，表面干燥后待用。擦拭过程中注意保护贵重及精密仪器[8]。

3.4.5 术中患者体液、冲洗液处理

疑似/确诊COVID-19患者产生的医疗废物，纳入感染性医疗废物管理，依据中华人民共和国国家卫生健康委员会《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》进行处理。终末处理流程见图3。

图3 负压/感染手术间终末处理流程[4]Figure 3 Final treatment process of negative pressure / infection operation room[4]

4 结语

COVID-19患者发病潜伏期为0到24天，早期症状不明显，潜伏期患者也可以成为传染源，这些均对眼科的临床人员的防护提出了挑战。当眼科患者手术时，避免院内交叉感染，做好术中防护显得尤为重要[23]，基于此我们提出了眼科手术全流程管理及防护策略，以供参考。