近端防旋髓内钉内固定对股骨转子间骨折患者的影响

朱 佳，夏先强，赵诗铁，杨新树，韩晓东

(陕西省安康市白河县人民医院 骨科, 陕西 安康, 725800)

股骨转子间骨折指发生在股骨干和股骨颈交界薄弱处的骨折，发病群体主要为老年人，有较高的发病率及病死率[1]。目前，治疗股骨转子间骨折首选方案为手术，以改善患者生活自理能力及提高生活质量为目标[2]。近端解剖型锁定钢板(ALP)内固定广泛应用于治疗该类骨折，但存在稳定性、抗旋能力欠佳等弊端[3]。近端防旋髓内钉(PFNA)固定为近年来兴起的治疗方式，其固定效果良好，可减少医源性股骨干骨折发生[4]。本研究比较PFNA与ALP两种内固定方式对股骨转子间骨折患者的治疗效果及影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2019年6月本院收治的股骨转子间骨折患者206例为研究对象，按手术方式不同分为PFNA组94例与ALP组112例，根据倾向性匹配评分从以上2组各选取42例为PFNA亚组与ALP亚组。纳入标准: ① 患者明确外伤史，局部存在明显肿胀、畸形、叩击痛等骨折征象; ② 患者经影像检查确诊为股骨转子间骨折; ③ 患者入院时为未经治疗的新鲜骨折; ④ 患者有手术指征，且经美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级，行PFNA内固定或ALP内固定术; ⑤ 年龄60～80岁，临床资料完整，配合随访者。排除标准: ① 病理性骨折、开放性骨折者; ② 患者存在多发伤; ③ 患严重感染性疾病、免疫系统疾病、神经系统疾病、心功能不全、肝肾功能障碍等疾病者; ④ 精神异常，临床资料不全，无法配合随访者。

1.2 方法

PFNA亚组采用PFNA内固定。患者取仰卧位，行硬膜外麻醉，采用足支撑架束缚双下肢，使健侧呈“C”型外展。利用会阴支柱器抗牵引，行患肢外旋、牵引、内旋、内收手法，保持患肢和躯干内收角度在10 °～15 °, 并内旋足部以改变前倾角度。C臂X线透视下复位满意后，选择大粗隆顶点上方5 cm位置为切口，常规消毒、铺巾，依次将皮肤、阔筋膜、臀中肌分离，以大粗隆顶点略偏外侧处进针，插入髓腔导针后，经C臂X线透视确定导针位置(髓腔中央且无弯曲)。利用开孔器开孔，行近端扩髓，将PFNA主钉沿导针缓缓置入，避免力度过大。透视下调整主钉深度，使预备锤入的螺旋刀片位于股骨颈中下处。侧方行小切口处理后，安置瞄准系统，在瞄准器引导下将导针置入股骨颈内，将适宜长度螺旋刀片沿导针缓缓敲入股骨头内部，确定位置后，安装远端锁钉及尾帽。确认内固定无误，冲洗切口、安放引流管，再逐层闭合切口，结束手术。

ALP亚组采用ALP内固定。患者取仰卧位，使用沙袋将患侧髋部垫高，行硬膜外麻醉。在髋关节外侧行切口，逐层切开，将骨折端暴露，根据骨折情况在助手牵引下进行骨折复位。小粗隆区内后侧较大骨块复位后予以拉力螺钉固定，股骨干大蝶形块予以螺钉固定。在C臂X线透视下复位满意后，放置合适的钢板于股骨大粗隆外侧，并采用克氏针临时固定以避免钢板移位。明确前倾角与颈干角，于钢板近端3个螺孔内，将克氏针沿股骨颈方向转入股骨头颈，导针尖端位于关节面下2 cm, 注意切勿将股骨头钻破。选择3枚合适的松质骨螺钉拧入股骨头颈，并将克氏针拔出。C臂透视显示螺钉位置适合后，采用皮质骨螺钉进行骨折远端固定，并再次透视，根据患者状态安放引流管，逐层缝合切口。2组术后均接受常规抗感染、抗凝等治疗, 24～36 h拔除引流管。2组术后根据恢复情况进行关节、负重及功能锻炼，并定期进行拍片复查、随访。

1.3 观察指标

① 围术期指标: 比较2组手术切口、手术时长、失血量、下床活动时间、住院时间、骨折愈合时间(骨折愈合标准为X线片显示愈合及可完全负重行走)。② 骨骼肌损伤: 分别于术后2、24、72 h采集患者静脉血3 mL, 采用酶动力学法检测血清肌酸激酶(CK)水平，荧光酶免疫分析法检测肌红蛋白(Myo)水平。③ Harris功能评分: 分别于术后1、3、6个月采用髋关节功能评分(Harris评分)[5]评估患者功能，该量表评估内容包括疼痛、髋关节功能、活动度及下肢畸形4个维度, 90分以上为髋关节功能优良, 80～90分为髋关节功能较好, 70～<80分为髋关节功能一般，低于70分为髋关节功能差。④ 并发症: 观察2组术后并发症发生情况。

1.4 数据分析

2 结 果

2.1 2组基线资料比较

经倾向性匹配评分后, PFNA亚组与ALP亚组性别、年龄、骨折侧、骨折病程、骨折原因、AO分型、基础疾病等基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组基线资料比较

2.2 2组围术期指标比较

PFNA亚组手术切口、手术时长、首次下床活动时间、住院时间、骨折愈合时间均短于ALP亚组，失血量少于ALP亚组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组围术期指标比较

2.3 2组血清骨骼肌损伤指标比较

2组术后2、24、72 h血清CK、Myo水平均呈下降趋势，且PFNA亚组血清CK、Myo水平均低于ALP亚组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组血清骨骼肌损伤指标比较

2.4 2组不同时间点Harris评分比较

术后1、3、6个月, PFNA亚组Harris评分及优良率均呈上升趋势，且PFNA亚组Harris评分高于ALP亚组，差异有统计学意义(P<0.05); PFNA亚组术后3、6个月Harris评分优良率高于ALP亚组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组不同时间点Harris功能评分比较

2.5 2组术后并发症发生情况比较

PFNA亚组术后并发症总发生率为4.76%, 低于ALP亚组的23.81%, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

股骨转子间骨折是老年人群常见骨折类型。由于保守治疗对骨折处解剖条件、血运等要求高，且患者卧床时间长，易出现褥疮、深静脉血栓、坠积性肺炎等并发症，增加病死风险治疗，故临床极少采用[6]。目前，在股骨转子间骨折的众多方案中选择一种疗效好、创伤小、恢复快及并发症发生率低的手术方式为临床关注重点[7]。

ALP内固定是一种髓外固定技术，对股骨头破坏小。ALP内固定采用3个松质骨拉力螺钉在解剖型钢板大粗隆处进行股骨头、颈部固定，形成三角形柱状固定，能避免螺钉拔出发生钢板断裂; ALP内固定采用锁定式钢板，可减少接骨板和骨面压力，减轻骨膜血运损害，降低骨折不愈合发生风险。螺钉与钢板之间锁定形成一种框架结构，可更好稳定骨折固定效果。此外，解剖型锁定钢板对于合并骨质疏松和累及股骨大小粗隆骨折、粗隆下骨折、大粗隆粉碎性骨折等骨折类型，操作更简便[8]。但ALP内固定骨折端滑动加压效果不佳，对内侧骨皮质支撑不够，可能会造成钢板疲劳断裂[9]。

PFNA内固定作为一种髓内固定技术，主要有以下几个特点: PFNA改侧方固定为髓内固定，能缩短力臂、降低应力，稳定性更好，且不易折断; PFNA采用螺旋刀片而非螺钉，抗扭转能力更强，且无需先钻孔，而是直接锤入股骨头颈内，可减少松质骨流失，并可通过挤压周围松质骨增强抗拔除力，不易滑脱; PFNA中髓内钉为长尖端、凹槽、外翻夹角等设计，可经股骨大转子顶部插入，利于术后早期骨折愈合及功能锻炼; PFNA内固定手术切口小，对软组织剥离少，且采用闭合复位，可减少医源性血运破坏，有利于骨折愈合[10-11]。本研究结果显示, PFNA亚组手术切口、手术时长、下床活动时间、住院时间、骨折愈合时间均显著短于ALP亚组，失血量显著少于ALP亚组。分析原因可能为PFNA内固定属微创手术，对软组织剥离少，手术切口小、手术时长短、失血量少，有利于骨折愈合，进而促进早期下床负重训练，缩短住院时间。PFNA亚组术后2、24、72 h血清CK、Myo水平均显著低于ALP亚组，提示PFNA内固定对骨骼肌创伤小，安全性好，这可能与手术切口小、软组织剥离范围小等有关。PFNA亚组术后1、3、6个月Harris评分显著高于ALP亚组，且Harris评分优良率显著高于ALP亚组，提示采用PFNA内固定髋关节，有利于功能恢复，分析原因为PFNA稳定性更好、能承载更大载荷重力、促进早期功能锻炼，与郭义超等[12]研究一致。此外, PFNA亚组术后并发症总发生率低于ALP亚组，说明PFNA内固定能降低并发症风险，表明PFNA内固定稳定性好、扭转力强、利于骨折愈合及早期功能锻炼，与吴智涛等[13]研究结果相符。尽管PFNA内固定较ALP内固定优势更为突出，但仍存在应力过于集中而继发股骨干骨折的风险。因此，应用PFNA时需注意以下几点: 术前尽量做好闭合复位，以减少对局部软组织剥离、破坏；主钉进针需位于股骨粗隆顶点，否则不利于主钉插入，进而发生医源性骨折；螺旋刀片位置以股骨颈轴线下1/3为宜，保证距尖端距股骨头关节面下1 cm深度，减少骨折或断钉风险[14-15]。

综上所述，采用PFNA内固定治疗股骨转子间骨折较ALP内固定效果更优，可减少患者手术创伤，促进其功能恢复、降低并发症发生率。