老年急性上消化道出血合并感染的临床特点与预后分析

庞秀峰, 石 斌, 王缓缓, 戴晓勇, 霍玉洁, 陈永珍, 叶宥文, 朱玉琴

(上海市杨浦区中心医院/同济大学附属杨浦医院 急诊科, 上海, 200090)

急性上消化道出血(UGIB)是老年人急诊住院的主要原因[1]。年龄的增长、非甾体抗炎药(NSAIDs)和口服抗凝剂剂量、频次的增加以及老年人心脑血管疾病、感染性疾病可能是导致老年急性UGIB患者人数增长的主要原因[2]。另外，感染特别是脓毒症是常见应激源，可破坏患者胃肠道微循环，增高应激相关黏膜疾病的胃肠道出血风险和患者病死率[3]。关于降低老年患者急性UGIB的发生率的最佳的临床方法及针对老年急性UGIB的临床结果和预后因素分析的文献均较少[4-5], 因此本研究回顾性分析老年患者急性UGIB的临床特点、住院时间、病死率及预后因素，并观察合并感染对预后的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月-2018年12月本院急诊收治的75～89岁老年UGIB患者260例为研究对象，其中男134例，女126例; 平均年龄(82.7±11.0)岁; 住院时间1～30 d, 平均(12.3±7.4)d; 183例(70.4%)好转出院，77例(29.6%)死亡; 发病病因为急性胃黏膜病变170例，消化系统肿瘤45例，胃十二指肠溃疡22例，门静脉高压23例; 合并高血压114例，糖尿病65例，心脑血管疾病111例; 死亡77例，好转83例。所有患者均无精神障碍等情况，且均依据《急性上消化道出血治疗指南》[6]治疗。

1.2 方法

入院后接受基础检查，明确病因，包括消化性溃疡、消化性肿瘤、急性胃黏膜病变及肝硬化静脉曲张等。收集患者性别、年龄、既往消化性溃疡及消化性肿瘤病史等一般资料; 记录患者住院时间、预后情况，并收集入院时实验室血红蛋白、血清白蛋白、血尿素氮的实验室检测结果，将休克或血流动力学不稳定定义为收缩压(SBP)小于100 mmHg或平均动脉压(MAP)<60 mmHg或较基线下降>30 mmHg。将170例急性胃黏膜病变患者分为感染亚组和非感染亚组，包括肺部感染、胃肠道感染、胆道感染、泌尿系感染及皮肤感染，患者合并感染情况根据临床症状、白细胞计数、中性粒细胞、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、影像学检查综合分析得出。根据分析结果探讨老年患者急性UGIB的临床特点、住院时间、病死率及预后因素。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 实验室指标比较

入院时血红蛋白平均值为(0.8±29.1)g/L, 白蛋白平均值为(27.7±5.7)g/L、平均凝血酶原时间(PT)为(14.7±5.2)s, 活化部分凝血活酶时间(APTT)为(36.7±25.0)s, 血小板计数为(213.1±120.0)×109/L, 尿素氮(BUN)为(12.8±11.5)mmol/L, D-二聚体为(5.1±7.4)mg/L, 纤维蛋白原(FIB)为(3.3±1.6)g/L, 抗凝血酶活性(AT-A)为(67.4±17.0)%, 白细胞计数(WBC)为(10.8±0.8)×109/L, C反应蛋白为(60.7±11.9)mg/L, 降钙素原为(1.8±1.0)ng/mL。

2.2 老年急性UGIB患者合并感染对预后的影响

合并感染的老年急性UGIB患者中，感染组休克发生率及FIB水平高于非感染组, WBC、CRP及PCT高于非感染组，差异有统计学意义(P<0.05); 但2组病死率及其他因素比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 260例老年急性UGIB患者相关因素对预后的影响

2.3 急性胃黏膜病变亚组中合并感染对预后的影响

感染亚组病死率及休克发生率高于非感染亚组, APTT及FIB高于非感染亚组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 急性胃黏膜病变亚组合并感染与不合并感染相关因素分析

2.4 ROC曲线用于评估实验室指标在预测病死率的效能

260例老年急性上消化道出血患者中，血清尿素氮是与病死率相关唯一独立预测变量(ROC曲线下面积为0.779, cut off值为11.68 mmol/L, 敏感度为64.9%, 特异度为76.0%,P<0.001), 其中BUN的ROC曲线下面积为0.779, PT的ROC曲线下面积为0.638, D二聚体ROC曲线下面积为0.641。见图1。

图1 老年急性UGIB患者入院时BUN、PT、D-二聚体水平的ROC曲线分析

急性胃黏膜病变亚组中同样能较好地预测全因病死率(ROC曲线下面积0.737, cut off值为8.86 mmol/L, 敏感度为84.8%, 特异度为53.2%,P<0.001)。BUN的ROC曲线下面积为0.737; APPT的ROC曲线下面积为0.623; D二聚体ROC曲线下面积为0.669。见图2。

图2 急性胃黏膜病变亚组患者入院时BUN、APTT、D-二聚体水平的ROC曲线分析

3 讨 论

本组260例因急性UGIB住院的高龄老年患者中，急性胃黏膜病变患者170例(65.4%)其中包括NSAIDs引起的急性胃黏膜病变57例，疾病应激引起的胃黏膜病变113例，是UGIB住院的主要病因[4-5]。急性胃黏膜病变是指创伤、休克、严重全身性感染时发生的急性胃炎，或药物导致胃黏膜损伤，常合并出血症状，同时也是多器官功能障碍综合征的一种临床表现，是危重病的终末期表现，病死率可达35%～50%。本研究发现，高龄老年人群急性UGIB的病死率为29.6%, 与既往流行病学研究的消化性溃疡为主要病因存在差异[7], 可能是由于本研究选取的为高龄老年急诊患者，合并症较多包括感染、高血压、糖尿病、冠心病、心衰、心肌梗死等疾病，因此发生应激性消化道出血及药物相关性消化道出血的患者较多，病死率也较高。

感染是一种常见应激源，可破坏胃肠道微循环，增高应激性溃疡相关胃肠道的出血风险。脓毒症是急性冠状动脉综合征患者急性上消化道出血的重要因素[8]。本研究对260例急性UGIB患者观察发现感染组休克发生率更高(P<0.05), 而2组病死率、平均住院时间等方面差异无统计学意义，说明老年急性UGIB合并感染会增高休克的发生风险，对病死率无影响。急性胃黏膜病变亚组中合并感染患者的休克发生率及病死率较非感染亚组高，说明感染引起的急性胃黏膜病变更容易发生死亡，因此感染合并上消化道出血是影响患者住院病死率的主要因素。肝硬化患者急性UGIB发生细菌感染的风险较高，包括自发性细菌性腹膜炎和/或其他感染，这些感染与早期再出血风险和短期病死率增高有关。细菌血症是肝硬化合并UGIB患者住院死亡的主要危险因素之一，预防菌血症对于肝硬化合并急性UGIB的患者十分重要[9]。研究[10]表明，及时使用抗生素可使30 d的病死率降低30%。一项儿科回顾性分析[11]也表明，肝硬化合并急性UGIB的患者入院48 h内使用抗生素对于降低患儿细菌感染率及再入院率具有积极作用。肝硬化合并急性UGIB患者可预防性使用抗生素，但其他原因的急性UGIB预防性使用抗生素是否能减少感染并发症、再住院率、病死率、减少医疗花费等仍需大规模、多中心、前瞻性临床研究证实。

FIB为一种急性期反应凝血蛋白，由肝脏产生和分泌。研究[12]表明，机体发生感染时，血浆中FIB水平会快速增加，炎症反应程度呈明显升高趋势。研究[13-14]报道，细菌组FIB水平高于非细菌组，与PCT、超敏C反应蛋白(hs-CRP)联合检测能有效鉴别细菌感染和非细菌感染，对细菌感染诊断和疗效评价具有重要临床意义。本研究结果提示, FIB水平与病原体感染密切相关，但对于肝硬化、门静脉高压所致的消化道出血患者因肝脏分泌合成FIB减少，因此FIB水平可作为判断非门静脉高压性出血感染程度的指标。

为了探讨老年急性UGIB患者住院死亡的预测因素，本研究对患者入院时凝血功能、血红蛋白、BUN、白蛋白、血小板等指标进行ROC曲线分析。在260例老年急性上消化道出血患者中，血清BUN是与病死率相关的唯一独立预测变量(ROC曲线下面积0.779, cut off值为11.68 mmol/L, 敏感度为64.9%, 特异度为76.0%,P<0.001), 同时，在亚组急性胃黏膜病变患者中同样能较好地预测全因病死率(ROC曲线下面积0.737, cut off值8.86 mmol/L, 敏感度为84.8%, 特异度为53.2%,P<0.001), 说明入院时BUN值与全因病死率具有独立相关性。尿素氮升高的3个主要原因: ① 排泄尿素负荷增加(饮食或组织代谢)。本研究选取的消化道出血患者的胃肠道对氮元素吸收增多，出血量越大, BUN水平越高，可以独立预测病死率。② 肾小球滤过率降低。选取的高龄老年患者合并其他疾病、感染或休克，加重肾损伤，导致肾小球滤过率进一步降低，尿素排泄量减小，血BUN升高，是病死率升高的原因之一。③ 肾小管重吸收尿素量增加。肾小球滤过率的降低促使压力感受器介导的精氨酸加压素释放，上调了髓内集合管中的尿素转运蛋白，从而促进了尿素扩散回肾脏髓质。研究[15-17]显示, BUN能独立预测急性冠脉综合征、急性失代偿性心力衰竭甚至ICU所有疾病的病死情况，原因与上述分析相同。因此, BUN与临床体征的结合可成为一个强大但易于使用的工具，用于危重患者的风险分层，帮助其判断预后，也可作为急诊老年UGIB患者死亡风险评估的重要工具。有研究[18]显示，急性UGIB患者入院时血白蛋白能独立预测死亡，本研究未能得出同样结论，可能与本研究纳入的老年患者白蛋白水平较低有关。另外, APTT、D-二聚体、PT水平也能预测老年急性UGIB患者病死率。

本研究为单中心回顾性研究，病例样本量少，可能存在选择偏倚。本研究确实得出关于感染导致的急性胃黏膜病变休克更容易发生，病死率更高，入院时BUN水平是病死率的独立预测标志物，但需要较大样本量来验证。