右肺癌同侧乳腺及腋窝淋巴结转移1例

王辉，朱晓琳，张林，刘志勇*

(1.泰安市中心医院乳腺外科，山东 泰安；2.泰安市中心医院医学影像科，山东 泰安)

0 引言

乳腺癌的肺转移临床上比较常见，而原发肺癌的乳腺转移报道比较少见。本院收治了一例原发肺癌转移至同侧乳腺及腋窝淋巴结的病例，结合文献对肺癌的乳腺转移及与原发性乳腺癌的鉴别进行分析和讨论。

1 病例资料

患者女，38岁，因发现右乳肿物一年来院就诊，查体：双乳外形正常对称，皮肤无异常，乳头无内陷。右乳外侧可及一约2.5cm×2.5cm肿物，质硬，边界不清，表面不光滑，活动度一般，左乳未及肿物，腋窝未触及肿大淋巴结。彩超检查提示：右乳实性占位，BIRADS 5，右侧腋窝淋巴结肿大，考虑转移。增强能谱钼靶检查示：右乳外上象限结节，BI-RADS 4C。胸部CT检查提示：右肺中叶外侧段占位性病变，符合肺癌表现。查血肿瘤标志物：癌胚抗原：38.93ng/mL，糖类抗原CA19-9：13.44u/mL，糖 类 抗 原 CA72-4：1.20u/mL，糖类抗原 CA15-3：25.06u/mL，糖类抗原 125：42.81u/mL。于全麻下行右乳肿物切除术+右乳癌改良根治术+胸腔镜右肺中叶楔形切除术，病理示：(右肺中叶结节)浸润性腺癌，乳头型约占50%，腺泡型约占20%，贴壁型约占20%，微乳头型约占10%，肿瘤体积1.3cm×1cm×0.8cm，癌组织累及肺膜，免疫组化：TIF-1(+)，GATA3(-)，EGFR 基 因 21号 外 显 子 L858R 突变；(右侧乳腺)结合病史及免疫组化，符合中-低分化肺腺癌转移，肿瘤体积4cm×2.5cm×2cm，脉管内见癌栓，第1水平淋巴结6/18，第2水平淋巴结4/6，第3水平淋巴结 0/2，免疫组化 ER(-)，PR(-)，GCDFP-15(-)，NapsinA(+)，TIF-1(+)，GATA3(-)，ki67(70%)。全身骨显像示：双侧第2前肋、右侧髋臼、右侧股骨小转子见局限性异常放射性浓聚影，余骨未见异常。术后行紫杉醇及顺铂方案化疗，唑来膦酸治疗。目前患者继续治疗中，疗效评价为SD。

2 讨论

乳腺转移性肿瘤非常罕见，仅占乳房恶性肿瘤的0.4%～6.6%[1]，转移至乳腺的恶性肿瘤最常见的有恶性黑色素瘤、淋巴瘤、肺癌、卵巢癌、软组织肉瘤、胃肠道和泌尿生殖系统肿瘤等[2]。在约25%～40%的乳房外恶性肿瘤的乳腺转移癌患者中，最初表现为乳房肿块[3]。乳腺转移癌与原发性乳腺癌难以鉴别，甚至有时与乳腺良性病变亦相似，易造成误诊及漏诊[4]。多数乳腺转移癌影像特点不典型，易与原发性乳腺癌混淆，例如部分转移性乳腺癌表现为皮肤广泛增厚，腺体致密、模糊，与炎性乳腺癌十分相似[5]。Lee等[6]强调指出，与原发乳腺恶性肿瘤相比，乳腺转移癌往往成纤维反应不明显，钼靶X线片上可能无毛刺；与乳腺原发恶性肿瘤不易鉴别。Klingen等研究[7]显示经淋巴转移或血行转移至乳腺的恶性肿瘤影像学表现有所不同：经淋巴转移者多表现为乳腺腺体模糊，类似于炎性乳腺癌；而经血行转移者多表现为乳腺单发或多发结节。本病例采用增强能谱钼靶检查，肿瘤边界显示欠清，形态欠规则，未见明显毛刺，并呈现流出型强化。

原发性肺癌乳腺转移与乳腺癌伴肺转移临床表现较为相似，鉴别具有一定难度，TTF-1、Napsin A、GATA-3和Mammaglobin等标志物有助于两者之间的鉴别[8-9]。细胞角蛋白7(CK7)联合TTF-1检测肺腺癌及其转移灶有助于提高诊断的敏感性或特异性，同时还能使诊断准确率保持在较高水平[10]。Napsin A是属于蛋白质A A分支的A 1族胃蛋白酶样天冬氨酸蛋白酶，Wu等学者研究[11]显示，肺腺癌中NapsinA的高特异性表达可用于区分原发性肺腺癌和其他器官的腺癌。在原发乳腺癌中，约60%-70%的患者ER、PR表达为阳性，而原发肺癌的免疫组化特点是肺腺癌的标志物TTF-1和Napsin A阳性，ER、PR均为阴性。本例患者乳腺肿瘤中ER、PR表达均为阴性，同时另两个乳腺来源的标志物GATA-3和GCDFP-15也均为阴性，但肺腺癌的标志物TTF-1和Napsin A却为阳性，说明患者乳腺肿瘤为肺腺癌转移。有研究报道，大囊液蛋白-15、ER、S-100蛋白对原发肺癌及乳腺癌肺转移的鉴别有着重要意义，如指标均为阳性，肺部肿瘤为转移；若为阴性，而CEA(+)，则肺部肿瘤为原发[12]。

治疗上，转移性乳腺癌以治疗原发病为主，而对于晚期肺腺癌的治疗分为有驱动基因突变及无驱动基因突变两类。根据IPASS，WJTOG3405，ICOGEN[13-15]等临床试验结果，对于有驱动基因突变的患者首选使用一代TKI靶向治疗，对于无驱动基因突变患者，含铂两药化学药物治疗是标准治疗方案之一，而局部治疗配合全身治疗可使部分患者获得更长的生存期。

转移性乳腺癌的早期诊断对于患者的预后非常重要。因此，当辅助检查发现乳房肿物时，应当充分考虑转移的可能性，以免误诊，延误患者治疗时机。