喉白斑中西医研究进展

蒋双堤，陈宇

(1.福建中医药大学，福建 福州；2.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州)

0 引言

喉白斑，喉黏膜的白色斑块/片状改变，且不易擦去，喉白斑为临床诊断[1]，而不是病理诊断。因常发生在声带粘膜，也称之为声带白斑。喉白斑也是一种可能演变成喉鳞状细胞癌的癌前病变，且最为常见[2]。喉白斑的具体发病机理尚未十分明确[1]，可能的诱因有：咽喉反流、酒精与酒精刺激、人类乳头瘤病毒(Human Papillomavirus，HPV)、嗓音滥用、维生素缺乏等。西医治疗多为手术为主，但存在损伤声带的风险；中医在辨证思维的指导下，许多学者均有一定心得经验治疗该病，故收集文献报道分析综述，以期对临床治疗提供有益帮助。

1 病因研究

1.1 咽喉反流性疾病(laryngopharyngeal reflux，LPR)

食管咽喉返流作为发病因素经过研究已经成为一个共识[3]。王嘉森等[4]对声带白斑患者通过24h多通道腔内阻抗pH监测的金标准检测法确定咽喉反流并发现其高发病率。陈伟等[5]发现反流物质激活的NF-κB调节信号通路引起声带黏膜炎症形成黏膜屏障损伤，组织渗透性提高，紧密连接相关蛋白表达下降，致使黏膜上皮屏障损伤而引起声带白斑[6]。致病的反流物质可能是：碱性胆汁[7]、胃蛋白酶[8]、幽门螺旋杆菌[9]等。

1.2 烟草与酒精

现有研究广泛认可吸烟、饮酒是声带白斑的致病因素[10]，戒烟戒酒有助于防止声带白斑的再次发生，戒烟能够延长到癌变的时间。未严格遵循禁烟酒治疗的患者不仅可能导致保守治疗失败[11]。

1.3 HPV

关琳琳等[12]，闵小玲等[13]分别对29例、22例声带白斑患者进行HPV检查，均未发现阳性，且HPV和白斑的机制尚未证实[14]。

1.4 嗓音滥用

嗓音过度使用损伤声带表面的微血管，使其堆积着大分子复合物和免疫球蛋白IgG，导致炎症性声带白斑[15]，但用声过度与病理改变的程度、复发率和癌变率等无直接相关性[10]。

1.5 其他致病因素

维生素 A[15]、叶酸(B族维生素)缺乏[16]、炎症[17]、胞质型抗中性粒细胞抗体相关小血管炎[18]、喉隐球菌[19]、念珠菌[20]、鼾症[21]、基因改变[22]等皆与喉白斑的产生有关。

1.6 中医药病因

结合西医的临床检查为低危的患者，可予中医药保守治疗，喉白斑之于中医，多为“慢喉喑”“喉疳”等病进行诊治，病因病机上多从“痰、瘀、湿、毒”的角度出发，五脏多从肝、脾胃、肺为立足点考虑发病因素，伴有咽喉反流者，结合脾胃病证制定治疗方案能够取得疗效。

2 辅助检查

2.1 尽管目前先进的电子设备诊断技术已经预测疾病，但是组织学诊断仍然是必不可少的[23]。病理检查是检验喉白斑病的病理组织性质的金标准。目前专家共识[2]推荐使用的分为低危和高危分组，高危组为重度异型增生及原位癌，其余组织改变皆为低危组，该分类方法的争议较少。

2.2 近年多采用的频闪喉镜、电子喉镜内镜窄带成像术(Narrow Band Imaging，NBI)模式、自体荧光内镜等技术手段在临床中的检查，有助于提高诊断的准确率[24]。(1)电子喉镜普通模式和频闪喉镜等与术后病理结果吻合度不够高，常影响对疗程与治疗方法的判断[25]。(2)新兴的内镜技术电子喉镜中的窄带成像模式(NBI)，能够更加清晰地显示声带黏膜表层的构造改变及内乳头样毛细血管袢[26]，NBI模式的诊断准确率远高于白光模式[27]，能够克服影响病理活检术应夹取的深度的“雨伞效应”[28]。Ni等[29]通过NBI内镜下6型的声带上皮内毛细血管襻(intraepithelial papillary capillary loop，IPCL)表现分为良性白斑、恶性白斑。(3)频闪喉镜通过黏膜波的变化判断声带病变的性质，其灵敏度高[30]，作筛选检查优于NBI内窥镜检查[31]。但因其特异度低[24]，在临床中最好将频闪喉镜与NBI内镜结合使用。(4)自发荧光内窥镜对喉部病理学具有更好的敏感性，对所有喉癌和非典型增生病例的诊断特异性可达到78%[32]。

2.3 有学者[33]多学科联合研究后提出MRU-Net网路用于针对白斑喉镜图像的病灶分割，具有实现喉部疾病诊断的全自动化，提供声带白斑的治疗和癌变预防的依据指导作用。

3 保守治疗

3.1 现代医学保守治疗

从目前研究发现声带白斑采取戒除烟草、酒精、规避不良刺激是常规保守治疗的前提，如果能够明确病因，可以缩短病程，才能选择保守治疗[11]。专家共识给予的治疗方向亦是解除病因或对因治疗[2]。

李海珍等[34]对31例声带白斑患者行布地奈德混悬液高压泵雾化吸入的治疗方案后，90.32%(即28例)患者的声带白斑完全消失，余3例声带白斑减少，予31例患者半年随访后复发4例。

针对可能由咽喉反流引起的声带白斑治疗方案，最新的专家共识建议采用质子泵抑制剂治疗[2]，PPI的使用能改善患者的声嘶的症状，甚至白斑完全消失[35]，抑酸治疗能达到减轻或消除咽喉反流刺激这一因素，抑制TNF-α、IL-1β、IL-6等炎症因子的表达，炎症得以控制，使声带结构和功能得到恢复[36]，该治疗方案的有效性也得到了国内外众多研究者的证实[37]。

Xu等[38]对喉白斑患者进行穿心莲内酯雾化治疗后，经试验证实穿心莲内酯激活MAPK途径和caspase级联，并最终诱导喉癌细胞凋亡，高达85%喉白斑得到完全缓解。

3.2 近年来中医药保守治疗思路

李云英教授[39]认为声带白斑患者多病久，久病成瘀；亦或长期用声过度，血脉不畅而成气滞血瘀；多嗜烟酒者或久局湿热之所，体内多见湿热，久病伤于脾胃，痰湿乃生；因风易袭肺及内外风致本病，故施以痰瘀携风并顾护脾胃法治疗声带白斑。陈国丰教授[40]认为今人的声带白斑应从“痰、湿、瘀、毒”的角度分析，自创“陈氏化斑汤”，加减应用于临床效果良好。邱宝珊教授[41]提出用甘草泻心汤加味扩大临床应用，可作为“粘膜修复剂”治疗声带白斑。张重华教授[42]从肺脾肝生痰、瘀、邪毒的角度进行辨证施治，对于愈后患者还建议平时用隔水蒸的枫斗或西洋参冲泡饮用，并适当冬令服膏方预防复发。

3.3 中成药应用的治疗

茅晓时[43]对临床18例声带白斑患者在改善生活方式的基础上，仅使用金嗓散结丸及玄柏爽声颗粒进行治疗，仅有4例未改善。黄亚平等[44]认为金嗓散结丸对声带白斑患者具有确切的临床疗效。李建胜等[45]对111例的声带白斑术后患者进行随即对照试验，术后第2天服用金嗓散结丸的实验组，声音恢复时间、痊愈率均高于未服用的对照组，金嗓散结丸可减轻声带的充血水肿，加快黏膜恢复和防止病情反复。

此外，庞开云[46]临床研究认为西黄丸具有抗肿瘤、抑制新生血管和提高免疫力的功效，对于带白斑疗效是显著的。

4 手术治疗

4.1 CO2激光手术

CO2激光原理为通过热效应气化病变组织，能够缩短手术时间，对声带表面扩张细小血管和淋巴管进行封闭，可防止复发[47]，与传统术式对比，CO2激光可减轻术后疼感，加速水肿消退，加快创面愈合并减少感染机会[48]。吴梁江等[49]治疗40例声带白斑患者采用CO2激光喉显微手术与传统声带黏膜剥脱术相对比，各项嗓音功能恢复得更好，有效率高于传统术式25%，复发率为0。刘舟[50]治疗49例声带白斑患者采用支撑喉镜下CO2激光切除术，术后一年内随访均未发现复发。危蜀祥[51]使用冷器械与CO2激光切除术治疗100例声带白斑患者，同样发现CO2激光切除术疗效好于冷器械治疗。

4.2 低温等离子

周春梅[52]治疗54例声带白斑患者，采用支撑喉镜下低温等离子消融术与喉钳夹除相对比，发现低温等离子方法能够降低复发率，改善相关症状体征。赵春红等[53]回顾分析发现使用低温等离子治疗较传统术式亦取得较好疗效。低温等离子不会因为氧气泄露而造成燃烧烧伤，故可以在高频通气麻醉下进行手术。离子刀头较大，因视野影响手术操作，故切割精细程度上不及CO2激光[54]。但郭洁等[55]认为等离子射频技术与CO2激光手术各有优势，喉结偏大和声带白斑位于声带前端者，建议行低温等离子手术。

4.3 其他术式

Shira等[56]学者采用在门诊进行的连续KTP(钛氧基磷酸钾)或PDL(脉冲染料激光)治疗声带白斑可有效控制病情，将发病率降至最低并保持语音质量；易于在基层医院施行推广的喉内镜水分离微瓣技术[57]、钬激光技术[58]等。

4.4 中医药应用于术后

王丹凤[59]从肺脾二脏腑失衡而生痰浊，声带上的痰浊化为痰毒，故术后予加味参苓白术散加味参苓白术散复发率为5%、并发症率为2.5%，而未予服用中药对照组的复发率达22.5%、并发症率为20%。侯小兵等[60]临床研究的13例声带白斑患者术后根据风热束表、肺失空清，痰瘀交阻、雍聚咽喉，肺气虚弱、脾失健运分类辨证治疗，分别使用桑菊饮、四海汤合四物汤、十全大补汤的颗粒制剂随症加减，术后使用中药的患者的声音恢复程度较未服用中药者好。

5 思考与讨论

综上，喉白斑目前的研究多集中在喉白斑的病因和术式研究上，但目前喉白斑患者的病因确定仍然是比较困难的，如咽喉反流的PH检测，其检查虽为病因诊断的金标准，但仍因舒适性难以开展推广[1]；其余致病因素缺乏针对的病因诊断标准，故针对病因治疗较为困难。术式的选择上多采用CO2激光手术和等离子手术治疗，这两种术式的疗效和应用均得到了较多学者的认可，其余术式的选择多种多样并各有优势。此外，中医药在治疗喉白斑上具有疗效是肯定的[2]，对喉白斑的病位多从肝、脾胃、肺来论治，但是方药的选择上各有不同且疗效不一。喉白斑的研究上仍有许多未可知的地方，需要广大的研究人员从中、西医等不同方向共同研究探讨。