脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症不同手术入路的进展

罗谨

（贺州市人民医院，广西 贺州 542899）

0 引言

腰椎间盘突出症属一类临床较常见的疾病类型。致该症病发的原因主要是由于机体腰椎间盘发生退变，以致间盘突出或膨出，对周围神经组织造成压迫，产生无菌性炎症刺激反应。既往该症治疗常采用椎间盘摘除术，虽可有效减压，但手术创伤较大，术后并发症较多，患者脊柱稳定性受影响，临床表现不佳。微创理念的提出与内镜技术的不断进步，改善了上述传统手术的局限性。为实现针对性治疗，临床还需考虑针对各类不同形态与位置的腰椎间盘突出，采取与之契合的入路方式。当下，临床较常采用的两类入路方式分别为经椎板间隙入路与经椎间孔入路[1]。但有学者指出[2]，针对部分腰椎间盘突出类型特殊的患者，经对侧椎间孔入路或经髂骨入路方式，同样可为患者提供较佳的手术治疗基础。笔者现结合临床相关指导文献，将脊柱内镜治疗腰椎间盘突出的不同手术入路方式作如下综述，请阅下文。

1 经皮后外侧入路

研究表明[3]，该入路方式针对保守治疗效果不佳的椎间盘极外侧突出或脱垂游离不明显、单纯性腰椎间盘突出者，经由开放手术治疗而再次病发，且合并有椎管或椎间孔狭窄者适用。临床有文献证实[4-5]，经皮后外侧入路方式较之传统的后正中入路，对患者造成的手术损伤更轻，更符合临床微创理念，利于患者术后更快恢复。同时，将穿刺点取在更偏向外侧的位置，不对大椎间孔患者进行上关节突骨质切除；针对较小椎间孔者，也仅对其少量上关节突骨质进行切除，或采用磨钻将患者椎间孔扩大。经此方式改良后发现，临床可取得较之传统入路方式更佳的治疗效果。且操作相较便捷，于术者而言学习曲线更短[6]。

2 经椎板间隙入路

研究表明[7-8]，该入路方式针对L5/S1 节段突出的腰椎间盘患者较为适用，可作为其首选入路方式。分析原因，是因为该处节段的椎板间隙高度与宽度均为最大，且该节段覆盖于椎板间隙表面的韧带结构也较为简单，仅为黄韧带。相较其他神经根而言，S1 神经根走向更加垂直。与此同时，该节段多为腋下型突出。研究表明[9]，该入路方式更易使硬膜囊与神经根S1 形成一座独立空间，在运用内镜行腰椎间盘手术治疗时，可充分利用此天然空间实施手术操作。临床有学者认为[10]，对中央型椎间盘突出症患者的手术治疗，采取经椎板间隙入路方式行内镜手术操作，对患者功能障碍恢复与肢体疼痛改善效果更佳。但临床仍存复发可能。因此，推荐手术治疗基础上加以相应康复护理，以助患者巩固手术疗效，尽早实现相关功能复旧。

3 经髂骨入路

临床相关文献已证实[11]，在腰椎间盘突出症患者的内镜手术治疗中采用经髂骨入路方式可取。但该入路方式临床相对少见。髂骨入路对建立手术通道的准确性要求较高。若手术通道的建立无法令人满意，实际手术中或将致患者出血过多，进而致手术危险性提升。不过，虽然经髂骨入路要求严格，但相较于经椎间孔入路而言，髂骨入路对于横突肥大、髂脊较高，又或是关节突增生等类型的复杂腰椎间盘突出症患者而言，临床应用价值显著。同时，较之椎板间隙入路，经髂骨入路还可有效预防神经损伤等风险事件发生。

4 经皮对侧椎间孔入路

思考既往，针对游离型腰椎间盘突出症患者的治疗，其入路方式通常采用经L5/S1 节段椎板间隙入路，或是就患侧椎间孔扩大成形入路。近年来，随之微创技术的不断发展，临床众多学者在腰椎间盘突出疾病的手术治疗领域不断探索，深入研究，发现经皮对侧椎间孔入路方式可就该症患者实现较佳的临床手术疗效[12]。思考该入路方式的临床可行性之所以显著。主要是因为经皮对侧椎间孔入路手术方式并不会受到椎间盘解剖结构影响，更无须对患侧椎间孔行人工扩大处理，或对椎弓根行磨除处理。该入路方式使得手术操作更加便捷。提升临床治疗可行性，同时对患者所造成创伤亦更小，符合微创理念，患者术后恢复更佳[13-14]。

5 经椎弓根肩上入路

该入路方式较为新颖。在远离神经根的同时，术者可直视术野，实现脱出髓核组织的完全清除，对重度远端脱垂腰椎间盘突出者尤为适用。术中予以患者经椎弓根肩上入路方式，椎弓根表面被导棒直接抵住，有效降低磨钻磨除时的摆动弧度。对下位关节突关节下缘可实现较稳定扩张，并尽可能降低对后纵韧带与椎间盘的干扰。手术执行场所在椎管内，进而保障手术具备较高可视化。对于患者正常椎间盘组织与纤维环可实现最大程度保留。对于初学者的椎管内组织辨识友好。但该入路方式同样具备较大实施难度，对施术者手术水平要求较高，同时学习曲线较长，因此治疗开展有其局限性[15]。对此，要求术者不断积极探索，努力巩固自身手术水平，造福临床。

6 结论

腰椎间盘突出疾病于临床较常见。既往开放性手术存在一定局限性，患者主观不愿接受手术治疗。随之微创理念的提出与内镜技术的不断发展，使得治疗体验与疗效获进一步提升。患者术后恢复更快，因此逐渐为临床患者所接受。手术需根据不同患者病情选择不同入路方式，以实现更具针对性的手术治疗，为患者打造更优质的医疗环境，促机体功能恢复。