1 例膀胱癌合并粘连性肠梗阻患者术后并发肠瘘的护理

刘凯霞，许天源，管璐璐，冒婵娟，汪颖，刘丹，朱丽，乔黄，李伶，刘永珍通讯作者)

(上海市同济大学附属上海第十人民医院，上海)

0 引言

膀胱癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在我国泌尿生殖系统肿瘤中占第一位，膀胱癌根治术是治疗浸润性膀胱癌的标准术式[1]，因其具有创伤大、手术时间长等特点，术后并发症发生率高，围手术期死亡率高，因此被视为泌尿外科手术中难度最大的手术之一[2]。肠梗阻是常见的外科急腹症之一，不但引起肠管本身解剖和功能上的改变，还可致全身生理功能紊乱，死亡率较高，约为5%-10%[3]。肠瘘是肠梗阻术后的严重并发症之一，肠液渗漏至腹腔易并发腹腔感染，病原微生物及其代谢产物和毒素经吸收进入血液循环，造成全身生理或病理功能紊乱，如不能及时纠正会导致感染性休克，甚至死亡[4]。2019 年2 月，我科收治一例膀胱高级别浸润性尿路上皮癌合并粘连性肠梗阻的患者，术后并发肠瘘，经积极治疗、个性化护理，患者于2019-5-17 康复出院。现报道如下。

1 临床资料

1.1 患者资料

男，63 岁，于2019 年1 月因血尿来我院就诊，入院后行TURBT 术，术后病理提示：膀胱浸润性尿路上皮癌，高级别，肿瘤广泛浸润肌层。既往因15 年前阑尾切除术后多次出现腹痛腹胀伴肛门停止排便排气症状，外院诊断粘连性肠梗阻，保守治疗后好转。术后第3 天患者主诉腹胀腹痛，CT 提示：小肠梗阻。经保守治疗后好转予以出院。现为进一步治疗，于2019年2 月12 日门诊拟“膀胱恶性肿瘤”收治入院。

1.2 治疗经过

完善各项检查，无明显手术禁忌症后，患者于2019 年2 月15 日在全麻下行膀胱癌根治术+Bricker 术+肠粘连松解术+小肠排列术。术中置左右输尿管支架管、回肠通道造瘘管、肠排列管、腹腔引流管、盆腔引流管各一根。术后予以禁食、抗感染、营养等对症治疗。术后第二天患者腹腔负压球引流出100mL 墨绿色液体，主诉腹痛、腹胀，查体左上、下腹压痛，反跳痛明显。同时，患者出现体温升高，最高至38.7℃，血常规提示：C 反应蛋白＞200mg/L，中性粒细胞90.1%。予以查CT，提示小肠扩张，腹腔内渗出明显，临床诊断为小肠瘘。予以腹腔持续冲洗，抗感染等对症治疗。经积极治疗后患者情况好转，带腹腔引流管出院，于出院后半年拔除引流管。

2 护理

2.1 常规护理

2.1.1 基础护理

观察生命体征变化，评估患者腹胀、腹痛、肠鸣音及腹围变化情况[5]；鼓励患者有效咳嗽，定时翻身扣背，预防肺部感染；指导患者进行踝泵运动，遵医嘱正确使用弹力袜，预防下肢静脉血栓。

2.1.2 引流管护理

妥善固定各引流管，保持管道通畅，观察并记录引流液的色、质、量。a)左右输尿管支架管：充分引流尿液，减少新膀胱的压力，有利于新膀胱的修复及切口愈合。b)回肠通道管：保持通畅是新膀胱愈合、功能恢复和防止漏尿的关键。为防止代膀胱的回肠黏膜分泌的黏液造成导管堵塞，置管期间用生理盐水低压冲洗。c)腹腔及盆腔引流管：可以引流切口的渗液，促进伤口愈合，还可观察代膀胱有无渗漏[6]。

2.1.3 膀胱造口的护理

a)造口黏膜观察：观察其血运情况，如出现黏膜出血，颜色变紫或发黑，及时汇报医生并处理；b)造口周围皮肤的护理：保持造口清洁，选择生理盐水作为造口清洗液，如有尿液外渗周围皮肤引起皮肤发红，应涂金霉素或氧化锌软膏，及时更换造口袋及伤口敷料；c)造口袋的更换：给患者及家属示范具体步骤、注意事项；d)心理护理：术后因尿流改道而造成的心理压力，需积极引导，针对性的进行情感支持[7]。

2.1.4 肠排列管的护理

a)记录导管插入的长度、引流液的量、质、色，妥善固定并保持管道通畅；b)观察患者的生命体征及腹部情况，肠功能的恢复情况，每天定时测量腹围，重视患者的主诉，观察有无肠出血、穿孔、肠管坏死等并发症的发生；c)保持有效的胃肠减压。

2.1.5 红外线腹部照射理疗

红外线烤灯具有较强的穿透性，腹部照射后可减轻肠管水肿，改善血液循环，加快肠蠕动，从而减轻患者腹胀，促进肠功能恢复[8]。根据患者的耐受情况，调整烤灯与腹壁距离，防止腹壁烫伤。

2.1.6 营养支持

患者因长期禁食，及时应用静脉高营养是治疗的重要手段。采用中心静脉插管，予以卡文静滴，保证患者的营养需求。

2.2 肠瘘的观察护理

2.2.1 症状与诊断

一般术后2-5 天最易发生，此期间要密切关注体温及引流液的变化[9]。如果发生肠瘘，肠内容物外渗，对周围组织器官产生强烈刺激，病人有腹胀、恶心呕吐或由于麻痹性肠梗阻而停止排便排气。肠外瘘者，可于体表找到瘘口，并见消化液、肠内容物及气体排出，周围皮肤被腐蚀，出现红肿、糜烂、剧痛，甚至继发感染。临床上通过CT 检查确认腹腔内有无肠内容物漏出。通过瘘管造影，有助于明确肠瘘的大小、部位等，还可了解其周围肠管或与其相通肠管情况。该患者在术后第二日腹腔负压引流出墨绿色液体100mL，出现腹痛腹胀，压痛、反跳痛，体温及白细胞异常升高等体征。

2.2.2 观察

加强引流管的观察，记录色、质、量；加强生命体征的观察，了解体温变化，以及有无腹痛腹胀主诉；关注实验室指标变化，如白细胞。

2.2.3 负压冲洗的护理

2.2.3.1 调节负压大小

一般以0.01-0.02MPa 为宜，具体根据肠液黏稠度及日排出量调整；避免负压过小致引流不充分或负压过大致肠黏膜吸附于管壁引起损伤和出血[10]。

2.2.3.2 保持引流通畅

妥善固定，避免扭曲脱落、定时挤压；通过灌洗和吸引声判断引流效果(引流效果好可听到明显的气过水声)；通过灌洗和吸引量判断进出量量是否平衡。

2.2.3.3 调节灌洗液的量及速度

一般每天灌洗量为1000-3000mL，速度为40-60 滴/分。若引流液量多且黏稠，可适当加大灌洗的量及速度；灌洗液以等渗盐水为主。

2.2.3.4 观察和记录

观察有无畏寒、心慌气急、面色苍白等不良反应，一旦发现，立即停止灌洗，对症处理；观察并记录引流液的量及性状，并减去灌洗量，以计算每日肠液排出量。

3 讨论

本例膀胱癌患者术前既有肠梗阻，术后并发肠瘘，病情复杂，术中手术时间长、失血多、手术创伤大，术后病情变化快、并发症发生率较高，手术难度之大，术后护理任务十分艰巨，必要时还需行二次手术，并发症一旦发生，患者康复进程延长，不仅对患者产生生理和心理的巨大压力，同时也加重了对家庭和社会的负担。因此，医护人员应在整个围手术期对患者及家属实施有效、整体的治疗和护理，积极的心理干预，术前做好手术准备，术后密切观察患者的生命体征、引流液的情况，了解患者主诉，及早发现并发症并采取有效的护理措施，从而促进患者康复。