1 例成人重型水痘合并重症多型红斑型药疹患者的护理

徐珊珊

(浙江大学医学院附属第一医院感染科，浙江 杭州)

0 引言

水痘是初次感染水痘-带状疱疹病毒引起的急性传染病，经空气飞沫、直接接触传播，多见于儿童，为自限性疾病，10 天左右可自愈，可获得持久免疫力[1]。成人感染水痘-带状疱疹病毒后，病程可达数周，病情较重。重型水痘又称为播散性水痘，见于免疫力低下或免疫缺陷者，表现为高热、全身皮疹多而密集，可融合成大水疱型或出血性，常为离心分布，四肢多，常累及多脏器，并发水痘性脑炎、肺炎等，病死率高[2]。重症多形红斑型药疹是由解热镇痛类、磺胺类、抗癫痫药物诱发的一种较为严重的急性皮肤黏膜炎症，主要表现为鲜红色红斑，伴瘙痒，可融合成片，全身泛发[3]。我院2020 年6 月收治1 位重症水痘患者因自服牛黄解毒片，诱发全身重症多型红斑型药疹，通过对症治疗、积极护理，17d 后，患者全身水疱干涸、红斑消退，患者出院，治疗期间未发生院内感染。现将护理体会总结如下。

1 病例介绍

患者成某某，女，23 岁，常年值夜班，2020 年6 月23 日因“发热伴全身红疹3 天”入院。患者6 天前因咽喉不适，自服牛黄解毒片3 天后，发热，体温38℃，眼结膜充血，全身散在红疹，分布于口腔、唇周、前胸、腹部、四肢、会阴，为点状红疹，中央见水疱，感持续性刺痛，NRS 评分2 分，门诊拟“重症水痘”收住我科。查体：神志清，对答切题，颈软无抵抗，头皮、面颈部、躯干、四肢红斑，呈靶形，中央鲜红色，有大水疱，结膜充血，口腔会阴部粘膜糜烂，感持续性刺痛，NRS 评分2 分，全身未触及肿大淋巴结，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，全腹平软，腹壁反射阴性，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿，巴氏征、柯氏征阴性，四肢肌力V 级，肌张力正常。T：40℃，BP：102/75mmHg，P：112 次/分，R：21 次/分，SP02:99%。辅助检查：HSV-I 病毒抗体IgG 阳性，HSV-2 病毒抗体IgG、单纯疱疹病毒ⅡIgM、单纯疱疹病毒IIgM 均阴性，超敏C 反应蛋白112.6mg/L，白细胞10.6×109/L，中性粒细胞71.6%，肌钙蛋白定量0.003ng/L，血钾3.45mmol/L，床边胸片提示两肺内未见明显异常密度灶。皮肤科医生会诊后，诊断为“重症多形红斑型药疹”。入院后诊断：重型水痘、重型红斑型药疹。处置：立即采取空气、接触隔离，阿昔洛韦、膦甲酸钠针(可耐)抗病毒，头孢他啶后改为磷霉素抗感染，人免疫球蛋白针调节免疫力，泮托拉唑针护胃，复方碳酸氢钠含漱液、康复新液、生理氯化钠溶液+ 利多卡因注射液漱口，(康合素)外用重组人表皮生长因子喷口腔粘膜，乳酸依沙吖啶溶液湿敷，重组干扰素a-2b(捷抚)喷雾剂、复方炉甘石氧化锌搽剂外用。入院治疗7d 后，患者体温降至正常；10d 患者全身水疱开始干涸结痂，未见新发皮疹；17d 破损皮肤愈合良好，结痂完全脱落。复查血常规、胸片无异常，解除隔离，出院。

2 护理

2.1 消毒与隔离

2.1.1 患者隔离

水痘-带状疱疹病毒传染性强，可经空气、飞沫、直接接触疱疹液传播[1]。严格执行空气、接触隔离，安排患者住单间，限制探视，因患者病情重，家属既往感染水痘，只允许一位固定陪客[4]。做好隔离标识，准备单独医疗器械，如治疗车、治疗盘、血压计、温度计、听诊器、利器盒，带盖垃圾桶，指导家属戴一次性医用防护口罩、手套，勤洗手，餐具分开，所有生活垃圾扔进专门的带盖垃圾桶，避免交叉感染，隔离至患者水疱结痂脱落[5]。

2.1.2 安全防护

加强水痘防护知识的安全培训，医务人员、工人做好安全防护，固定专人护理，集中操作，全程戴一次性帽子、N95 口罩、手套，穿一次性隔离衣，使用过的防护用品丢入带盖垃圾桶，严格执行手卫生制度[4]。尽量安排床边检查，必须外出检查时，提前电话通知检查科室，做好防护准备，避免院内感染。医务人员注意休息，补充营养，提高自身抵抗力[5]。

2.1.3 空气、物品消毒

使用壁挂空气循环风消毒机消毒空气，每日3 次，每次2h，物品、仪器表面使用含氯消毒湿巾擦拭，地面湿性清扫，使用浸湿2500mg/L 含氯消毒剂的专用地巾拖地，2 次/d[4]。一次性废物丢入双层黄色医疗垃圾袋，鹅口颈法扎紧，外贴特殊感染标识，使用专门转运箱运送，污染的衣物、被褥、地巾，放进双层黄色垃圾袋，鹅口颈法扎紧，外贴特殊感染标识，专人送洗衣房消毒清洗。

2.2 粘膜护理

水痘易继发细菌感染，加重患者病情[2]。患者眼结膜、口腔、外阴粘膜水疱明显，多破溃，唇周破溃已结痂，感刺痛，NRS 评分2 分。眼结膜外用更昔洛韦眼用凝胶抗病毒[1]。加强口腔护理，3 次/d，为减轻痛感，甘油湿润软化唇周痂皮，生理盐水500mL+利多卡因100mg 含漱，口腔护理棉棒浸透复方碳酸氢钠漱口水，轻轻擦拭口腔粘膜，喷(康合素)外用重组人表皮生长因子，间歇期交替使用康复新液漱口，促进口腔破溃粘膜愈合。加强会阴护理，3 次/d，碘伏棉球消毒会阴粘膜，生理盐水冲洗待干，外喷重组干扰素a-2b(捷抚)喷雾剂，穿宽松棉质内裤，全程注意保护患者隐私，注意保暖[2]。

2.3 皮肤护理

保持皮肤清洁干燥，积极抗炎，避免继发细菌感染[1]。患者头皮、面颈部、躯干、四肢红斑，呈靶形，中央紫红色，有水疱。未破疱疹外用炉甘石洗剂、阿昔洛韦乳膏[1]。疱疹破溃后，将无菌纱布浸透0.2%乳酸依沙吖啶溶液，保持纱布不滴水，湿敷全身疱疹破溃处30 分钟，2 次/d，待干后，外用重组干扰素a-2b(捷抚)喷雾剂抗、百多邦软膏[2]，如此处理8d 后，患者全身水疱开始干涸结痂，未见新发水疱、皮疹。融合的大片皮肤破溃处，按上述方法处理后，加用银离子敷料，弹力绷带包扎，可减少换药频率，如此处理2d 后，患者破溃皮肤愈合良好。湿敷前，保持室温26-28℃，使用红外线烤灯，注意保暖，预防感冒，保持床褥整洁干燥，勤换衣物，勤剪指甲，勤洗手。水疱干涸结痂自然脱落后，可无瘢痕，如继发细菌感染，脱痂时间延长，可能留有瘢痕，故告知患者切忌挤水疱、抠痂皮，导致瘢痕形成[6]。

2.4 药物护理

抗病毒药物可有效促进破溃皮肤愈合，防止新皮疹生成，减少病毒播散至内脏，减轻并发症的发生[1]。静滴阿昔洛韦500mg，Q8H，后改为膦甲酸钠针(可耐)3g，BID[1]。患者超敏C反应蛋白 112.6mg/L，白细胞10.6×109/L，中性粒细胞71.6%，肌钙蛋白定量0.003ng/L，全身皮肤、粘膜水疱，部分已破溃，为防止继发细菌感染，静滴头孢他啶后改为磷霉素抗炎。输注时，保持输液通畅，预防静脉炎。忌用皮质类固醇激素，以防止水痘泛发[6]。避免使用解热镇痛药，防止加重重症多型红斑型药疹[3]。

2.5 发热护理

播散性水痘的典型临床表现为高热，患者体温越高，热程越长，提示患者病情危重[2]。监测患者体温，体温＞38℃时，鼓励患者多饮水，避免使用解热镇痛药，以免加速重症多型红斑型药疹进展，积极补液，避免患者虚脱[3]。退热后，鼓励患者多补充高热量食物。

2.6 饮食护理

鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素食物，以温凉流质或半流质为主，少食多餐，如牛奶、酸奶、水蒸蛋、蔬菜瘦肉粥、水饺馄饨、鲜榨果汁等，选择患者喜爱的口味，促进食欲，口味清淡，避免辛辣刺激食物，如咖啡、浓茶、辣椒、大蒜等，以免加重胃肠道负担[6]。多饮水，多吃水果，保持大便通畅。为缓解患者疼痛，进餐前15 分钟，口腔溃疡处外贴复方硫酸新霉素药膜，可阻隔食物刺激。

2.7 心理护理

患者年级尚轻，担忧全身水疱、皮疹预后形成瘢痕而影响容貌，水疱、溃疡刺痛明显[7]，影响饮食、睡眠，患者易产生担忧焦虑、消极倦怠等情绪，护士应主动关心患者，倾听患者诉求，耐心向患者讲解水痘的病程、隔离、治疗与预后，为其排忧解难，帮助患者调整良好的心态，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗与护理。

3 体会

成人水痘病程长可达数周，病情较重，免疫力低下者易形成重症水痘。由于患者长期值夜班，睡眠质量低下，自身抵抗力低下，形成了重症水痘，患者又未及时就医，自服牛黄解毒片3 日后，并发了重症多型红斑药疹。患者头皮、面颈部、躯干、四肢出现靶形红斑，中央鲜红色，有大水疱，眼结膜充血，口腔、会阴部粘膜糜烂，每日的口腔护理、会阴护理、全身皮肤湿敷等，护理工作强度大。水痘出疹至水疱干涸结痂，痂皮脱落，都具有极强传染性，医务人员必须严格执行空气、接触隔离制度，做好安全防护，落实手卫生，预防院内感染。患者疼痛明显，影响睡眠、进食，担心预后影响容貌，易产生焦虑不安等心理问题，护士要主动关心患者，为患者排忧解难，重拾信心，积极抗击疾病，早日康复。