胡顺金运用参苓白术散加减治疗肾脏疾病验案举隅

刘东，胡顺金

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥)

0 引言

胡顺金主任医师系安徽省名中医、安徽中医药大学硕士研究生导师，从事中医肾病临床、教学、科研工作30 余年，在中医药防治肾脏疾病方面具有丰富经验。吾有幸侍诊左右，受益匪浅。胡师运用参苓白术散加减辨证治疗肾脏疾病，遵古创新，推陈出新，在临床应用中，获效显著。

1 参苓白术散乃治脾虚湿盛证之基础方

古典医籍中对参苓白术散的记载以《太平惠民和剂局方》所载为著，本方是在四君子汤(人参、白术、茯苓、甘草)基础上加山药、莲子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗而成，具有益气健脾、和胃渗湿之功效。且《古今医鉴》中所载之参苓白术散，虽较本方多陈皮一味，而也适用于脾气亏虚兼湿阻气滞者。胡师在临床辨证中运用参苓白术散为基础方治疗脾虚湿盛证之肾脏疾病者，获效满意，兹将胡师在临床诊疗过程中运用参苓白术散加减辨治肾脏疾病之验案择其一二，以飧同道。

2 验案

2.1 慢性肾小球肾炎案

吴某，女，52 岁，2018 年12 月10 日初诊。主诉：反复双下肢水肿伴乏力10 年余。患者10 余年前无明显诱因下出现双下肢水肿，休息后可缓解，伴尿中泡沫增多，未能及时诊治，此后诸证时有反复，又未予重视。患者于2017 年11 月因受凉后出现咳嗽、流涕等症状，就诊于当地医院，查尿常规：蛋白2+、红细胞25/ul，24 小时尿蛋白定量1.62g，否认“高血压”等病史，诊断为慢性肾小球肾炎，经住院治疗症状好转后出院，此后未能定期复查及治疗。10 天前患者日常劳作后出现明显乏力，带下量多，色白，尿中带血，于当地医院查尿常规：蛋白++、红细胞41/ul。现因症状持续未见缓解，今就诊我科门诊，查24 小时尿蛋白定量1.09g，肾功能正常。症见：双下肢水肿，乏力、肢体困重，纳谷不香，睡眠一般，大便稀薄，舌淡胖，苔白微腻，脉缓。西医诊断：慢性肾小球肾炎。中医诊断：水肿，脾虚湿盛证。治宜益气健脾、和胃渗湿、利水消肿，方选参苓白术散加减：党参10g、白术10g、云苓15g、泽泻10g、山药15g、白扁豆15g、生薏仁30g、砂仁6g(后入)、青风藤10g、炒麦芽15g、川牛膝10g、甘草6g，每日一剂，水煎，两次分服，共14 剂。2018 年12 月24日复诊：双下肢水肿、肢体困重减轻，纳食增加，大便偏稀，舌淡红，苔薄白，脉濡。复查尿常规：蛋白+、潜血+、红细胞56/ul，于上方去白扁豆，加炙黄芪15g，再进21 剂。2019 年1 月14日三诊：患者双下肢水肿、乏力明显好转，纳谷如常，睡眠可，舌淡红，苔薄白，脉滑。于上方去炒麦芽、泽泻，加芡实15g，再进28 剂。此后以上方加减治疗6 月余，复查尿常规：蛋白±、潜血+，RBC：26/ul，24 小时尿蛋白定量0.36g。

按语：慢性肾小球肾炎，隶属中医“水肿”、“尿浊”、“尿血”等范畴。本病基本病机常以肺脾肾功能失调为本，水湿、瘀血蕴结为标。本例患者以脾气亏虚为主，脾失运化，湿邪内生，犯溢肌肤，则见双下肢浮肿；脾失健运，气血生化乏源，气血亏虚，而见乏力；脾虚湿困，湿性重浊，则肢体困重。气虚失摄，则见血尿、蛋白尿。本案中主要表现为脾虚湿盛证，故以标本同治之参苓白术散加减以健牌渗湿。方中以党参、白术，甘草、山药、白扁豆、砂仁健脾益气；以茯苓，薏苡仁渗湿健脾，配炒麦芽以健脾益胃，配泽泻以利水消肿；青风藤以祛风除湿，通络利水；川牛膝活血祛瘀；甘草兼以调和诸药，以使患者诸症得以缓解。

2.2 糖尿病肾脏疾病案

钱某，男，74 岁，2019 年1 月3 日初诊。主诉：反复双下肢水肿，乏力9 月余，加重10 天。患者2018 年3 月无明显诱因下出现双下肢水肿，继而发展至全身，就诊于当地医院，查血肌酐(Scr) 86umol/L，尿白蛋白/尿肌酐(ACR)：0.69g/g.cr，眼底检查示：糖尿病视网膜病变。患者既往有“2 型糖尿病”20 余年，自述平时空腹血糖(FBG)波动在10-11mmol/L；有“高血压病”近20 年，诊断为“糖尿病肾脏疾病(DKD) ”，治疗后病情未见明显改善，后曾就诊于我院内分泌科，给予精蛋白重组人胰岛素(30/70)18IU早、10IU晚，缬沙坦80mg/d，间断口服中草药等治疗，水肿渐消退，曾于外地医院查ACR：0.75g/g.cr。今日因乏力，双下肢水肿再发，就诊于我科门诊，测血压136/80mmHg，查尿常规：蛋白2+，血白蛋白38.6g/L，尿素氮(BUN)：5.65mmol/L，Scr：92.4umol/L，FBG：8.1mmol/L，糖 基 化 血 红 蛋 白(HbAlc)：7.2%，ACR：0.866g/g.cr。症见：双下肢浮肿，乏力，口粘不渴，视物模糊，纳食较差，睡眠尚可，泡沫尿，大便溏薄，每日1-2 次。舌质淡而暗，边有瘀点，苔薄微腻，脉缓。西医诊断：糖尿病肾脏疾病；中医诊断：消渴肾病，证候：脾虚湿盛夹瘀证。继续给予精蛋白重组人胰岛素(30/70)早18IU、晚10IU 皮下注射以降血糖；缬沙坦80mg/d 以降压。中医治法：健脾渗湿，佐以化瘀法。方用参苓白术散加减：党参10g，白术10g，云苓15g，山药15g、白扁豆15g、炒苡仁30g、砂仁6g (后入)、炒谷麦芽各15g、泽泻10g、陈皮10g、莪术10g、川牛膝10g、甘草6g，每日一剂，水煎，两次分服，共14剂。2019年1月17日复诊：患者水肿、乏力减轻，纳食渐增，睡眠欠佳，大便成形。复查：尿蛋白+，舌淡红，苔微腻，脉滑。于上方加酸枣仁10g，共21 剂。2019 年2 月7 日三诊：患者双下肢水肿、乏力明显好转，纳谷增加，睡眠好转。舌淡红，苔薄白，脉滑。尿常规：蛋白+，ACR：0.526g/g.cr，FBG：7.6mol/L.于上方去炒谷麦芽，共28 剂。此后以上方加减治疗4 月，复查尿常规：蛋白±，ACR：0. 368g/g.cr。

按语：DKD[1]隶属中医“水肿”、“尿浊”、“消渴肾病”等范畴。虽然其基本病机多为气阴两虚，但亦有不同者，该患者即表现为脾虚湿盛夹瘀之病机特点。脾失健运，湿浊内停，阻滞气机，血行不畅而致血瘀之证。瘀血、水湿、痰浊等均为DKD发病的标实之邪，脾为湿土，脾虚失运，水湿内蕴，脉络不利，则形成了此标实之象。因此，从病机方面入手，以参苓白术散为基础方以健脾利水，配合化瘀通络之法，同时，随症变化适当加减，使患者病情得以显著好转。

2.3 慢性肾衰竭案

黄某，女，50 岁，2018 年12 月17 日初诊。主诉：反复乏力7 月余。患者2018 年5 月体检时发现尿常规：蛋白+、潜血+，Scr108umol/L，未予重视及治疗。发现“高血压”半年余，未予治疗。2018 年12 月13 日因乏力加重就诊于当地医院，复查尿常规：蛋白++、潜血+，Scr122ummol/L，为进一步治疗，来我科门诊，测血压147/82mmHg，症见：乏力，腕腹胀满，口粘，纳呆，头身困重，纳谷减少，双下肢轻度水肿，小便量少，大便稀薄，每日1 次，舌淡，苔白腻，脉濡缓。复查肾功能：BUN 16.04mmol/L，Scr 139umol/L，尿酸(UA) 410umol/L，估算肾小球滤过率(eGFR) 38.11mL/(min.1.73m2)，尿五蛋白：尿免疫球蛋白G 280mg/L，尿液转铁蛋白56.60mg/L，尿微量白蛋白480.00mg/L，尿β2 微球蛋白1.49mg/L，尿液α1 微球蛋白96.70mg/L，血电解质正常。西医诊断：慢性肾脏病3期——慢性肾衰竭。中医诊断：慢性肾衰，脾虚湿盛证。治法：益气健脾，渗湿利水。方用参苓白术散加减：党参15g、炒白术10g、云苓15g、山药15g、白扁豆15g、生苡仁30g、砂仁6g(后入)、泽泻10g、陈皮l0g、苍术10g、炒建曲15g、煅龙骨30g(先煎)、煅牡蛎30g(先煎)，每日一剂，水煎，两次分服，共14 剂。20018 年12 月31 日复诊：脘腹胀满、头身困重、水肿情况较前有所减轻，仍感乏力，饮食有所增加，大便软。复查BUN：14.4 mmol/L，Scr 126umol/L，舌淡红，苔白，脉濡。于上方中去苍术，加炙黄芪15g，服法同前，共21 剂。2019 年1 月21 日三诊：患者乏力、双下肢水肿明显好转，纳谷如常，舌淡红，苔薄白，脉滑。查BUN：11.4 mmol/L，Scr：110umol/L，UA：392umol/L。于上方去泽泻，共28 剂。此后以上方加减治疗3月，患者诸症缓解，复查BUN：8.5 mmol/L，Scr：106ummol/L。

按语：本例慢性肾衰竭患者表现为脾虚湿盛之证候。脾居中焦，一方面，化生气血，输注全身，滋润脏腑组织；另一方面，枢转水液，升清降浊，以防水液停聚，从而维持水液正常代谢。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”[2]。津液转输障碍，致水肿、小便不利等病证。《临证指南医案》 指出“湿喜归脾者，与其同气相感故也”，称脾喜燥恶湿。燥能使脾主运化水液功能恢复正常，故以具有渗湿健脾之功的参苓白术散加陈皮、苍术等燥湿健脾，以助脾除湿。胡师指出，健康机体内是没有多余水液停留的生理状态，水湿停聚于体内即为病理状态。结合本例患者特点来分析，湿之邪其本在脾，在除湿的同时要顾护脾胃，不能祛邪伤正，留下遗患。

2.4 良性小动脉肾硬化案

唐某，男，70 岁，2019 年1 月7 初诊。反复头晕20 余年，伴夜尿增多5 年。患者于20 年前无明显诱因下出现头晕，无头痛，无视物旋转，无晕厥，测血压高达155/106mmHg，未查尿常规及肾功能，服用非洛地平5mg Bid 控制血压，5 年余前出现夜尿增多，每晚2-3 次，查尿常规：比重1.020、蛋白-，曾因前列腺增生而行微创手术治疗，近日B 超示前列腺稍增大，膀胱无尿潴留。尿检及肾功能情况叙述不清，未予重视。2016 年12 月因左肾囊肿行手术治疗，查尿常规：比重1.015、蛋白±，肾功能正常。否认“糖尿病”病史。近来夜尿明显增多，每晚3-5 次，每次尿量较多，为进一步治疗，来我科门诊，测血压138/87mmHg，查尿常规：比重1.012、蛋白-，24 小时尿蛋白定量0.20g，尿系列蛋白：IgG：16mg/L，TFR：15mg/L，Alb：36mg/L，α1-MG：76mg/L，β2-MG：1.62mg/L，肾功能正常，B 超示：双侧颈动脉硬化伴斑块形成。症见：体倦乏力，夜尿频数而量多，无余沥不尽，时感头晕，饮食减少，嗜睡，大便稀薄，日行1-2 次，舌质淡，边有瘀点，苔微厚腻，脉缓。西医诊断：良性小动脉肾硬化症。中医诊断：虚劳，脾虚湿盛夹瘀证。给予非洛地平5mg Bid 以降压。中医以健脾益气，淡渗利湿，活血化瘀为法。方以参苓白术散加减：党参15g、白术10g、炙黄芪15g、云苓15g、山药15g、白扁豆15g、炒苡仁30g、砂仁6g (后入)、厚朴10g、苍术10g、丹参15g、益智仁10g、莪术10g、川牛膝15g、干地龙10g，每日一剂，水煎，两次分服，共14 剂。2019 年1 月21日复诊：患者头晕、乏力较前减轻，饮食增加，嗜睡改善，大便仍偏稀，日行1-2 次，舌质淡，苔白腻，脉濡。于上方中去白扁豆，加陈皮10g，每日一剂，水煎，两次分服，共21 剂。2019 年2 月11 日三诊：患者头晕、乏力明显改善，纳食知味，嗜睡明显减轻，大便渐成形仍日行1-2 次。舌质淡红，苔薄白，脉滑。查尿常规：比重1.020，蛋白-。于上方去苍术、陈皮，加山萸肉10g，共28 剂。此后以上方加减治疗3 月余，乏力诸症缓解，夜尿明显减少至1—2 次。复查尿常规：比重1.025，蛋白-。

按语：良性小动脉肾硬化症是由原发性良性高血压引起肾脏动脉硬化，导致肾小管浓缩功能减退的病症。该病以体倦乏力、头晕、夜尿频数而量多等为主要表现。故归属于中医“眩晕”、“虚劳”等范畴。本病常见于伴有高血压的老年人。肾为五脏阴阳之本，少火生气，脾气生成依靠肾阳之温煦，而肾气又赖于脾气之充养。《黄帝内经》曰“丈夫八岁，肾气实，发长齿更。……八八，则齿发去。”患者年过半百，脾肾亏虚，加之长期疾病，损伤脾胃，脾胃受损，无力充养先天肾气，周而复始，从而形成恶性循环。脾主四肢肌肉，脾气不足，四肢不用而见乏力。脾为气血生化之源，气血不足，清窍失养则头晕，嗜睡。脾主运化，脾失健运，则饮食减少。脾肾亏虚，固摄无力，而见夜尿频数而量多。胡师用参苓白术散健脾渗湿，加益智仁、山萸肉、牛膝温肾而补先天，脾肾同治，少火生气，以使脾气得升、肾气得固，则诸症得除。

3 结语

慢性肾炎、糖尿病肾脏疾病、慢性肾衰竭、良性小动脉肾硬化症都是肾病科常见疾病，其病程较长，常反复发作。脾肾分别为先后天之本，肾之病变，其早期常常表现为脾气亏虚，而后由脾及肾。胡师常常强调在部分肾病辨治过程中尤其要注意早期病变患者的临床表现，不要忽视脾虚阶段的治疗。笔者所选取的四种肾脏疾病的患者其病机特点都为脾虚湿盛，故用参苓白术散加减治疗，均获得了满意的效果。胡师认为这正是中医异病同治观念的充分体现。