膝骨关节炎评分工具国内的应用现状与展望

杨彦飞，武健康，周新，梁浩然，牛文杰，卫小春，段王平

(山西医科大学第二医院，骨与软组织损伤修复山西省重点实验室，山西 太原 030001)

骨关节炎(osteoarthritis，OA)又称为退行性关节病，是一种由于关节软骨退行性病变引起关节软骨完整性破坏及关节边缘软骨下骨板病变，继而导致关节症状和体征的一组慢性退行性关节疾病[1]。易受累部位有膝关节、髋关节、脊柱、手等，其中膝关节发病率最高。膝骨关节炎最常出现关节僵硬、肿胀、活动受限和关节畸形等症状[2]。临床上，X线检查是膝骨关节炎最常用的影像学检查方法[3]，不仅快捷、廉价，而且是MRI不能完全取代的，但是X线检查结果与膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)疼痛程度并无太大相关性[4]。临床上常用的膝骨关节炎评分工具具备以下特点：简单、易于掌握、有一定的灵敏度、特异度及准确性，在判断膝骨关节炎患者疾病情况时能为医护人员提供较多有用信息，从而快速地做出较为准确的病情评估和后续治疗方案[5]。目前常用评分多为国外建立，其在国内的应用以及国内自行研制评分工具的应用如何，值得关注。本文就目前常用评分工具在国内的使用情况和国内自行研制评分工具的临床应用进行综述。

1 KOA评分工具种类及在我国应用的临床评价

1.1 西安大略与麦克马斯特大学骨关节炎指数(the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC) WOMAC骨关节炎指数评分是一个关节专用的、主观的患者评估工具。WOMAC骨关节炎指数评分是用来评价患者膝关节炎病情和症状严重程度的主要衡量指标[6]，能敏感地反应膝骨关节炎患者术后康复治疗前后症状的变化[7]，是目前评估膝骨关节炎应用最广泛且具有较高灵敏度和特异度的评分工具[8]。该量表包括疼痛项目，僵硬项目和涉及日常活动完成困难程度的功能项目，根据症状的严重程度给与相对应的评分，量表每一项的子项目再采用视觉评分量表(visual analoguescale，VAS)进行项目评分，评分越高，症状越重。

陈蔚等[9]为了解WOMAC骨关节炎指数对我国膝骨关节炎患者的重测信度，对24例经影像学检查确认且有临床症状的膝骨关节炎患者在24 h内进行了2次WOMAC骨关节炎指数的指导性测试，结果发现WOMAC骨关节炎指数具有良好信度，可用于我国膝骨关节炎患者康复评定。

1.2 疼痛视觉评分量表 视觉评分量表(visual analogue scale，VAS)是用来评价患者疼痛程度的量表[10]，能将抽象的疼痛感觉量化成可量度的评估指数[11]。该量表用两端标有0和10刻度的标尺表示疼痛由无痛到最痛的不同级别，患者可根据自身实际感受在标尺上相应位置标出能反应其疼痛强度的点[12]，从0到标记点的距离即为疼痛强度评分值，评分越高，提示疼痛越严重。

马碧涛等[13]学者在对急慢性膝骨关节炎红外像图特征及与VAS评分的相关性进行分析时，发现VAS疼痛级别随着象征疼痛的红外热增加而增加，VAS可以对疼痛客观评分起参考作用。黄吉利等[14]应用VAS分析关节镜滑膜炎切除术后疼痛和膝关节功能时发现临床治疗前后使用VAS方法即可较为客观地做出评分，并对疼痛治疗效果进行客观的评价，此方法简单易行，相对比较客观而且敏感。目前，在临床上比较常用，用来定量评估手术患者围手术期的疼痛程度。

1.3 Lysholm评分(Lysholm knee score，LKS) Lysholm评分是20世纪80年代作为评价膝关节韧带损伤患者的一种以患者为导向的主观评价工具[15]。Lysholm评分最初是用于判断患者膝前交叉韧带损伤的功能状态[16]，后续又将其应用于膝关节软骨障碍和髌骨、股骨病理等临床研究[17]。该量表有8个组成部分，包括跛行、支撑、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲，总分100分。评分越低，症状越严重。

王家卫等将原版英文版的Lysholm评分翻译成中文版本(C-LKS)并评估其在国内前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤患者的心理测量特性。通过对126名ACL损伤患者进行研究，比较前交叉韧带重建前后的问卷调查，对C-LKS反应能力进行评估[18]。证明了中文版Lysholm评分的可靠性和有效性，认为中文版本(C-LKS)能很好地评估ACL损伤后的功能状态。但此研究也有不足之处，例如相对较小的样本以及只能在汉族人中使用，在我国这样一个多民族的国家应用有一定的局限性。

郝建桥等[19]自2011—2014年对63例膝关节髌股关节紊乱症患者行关节镜诊治术时发现，术前根据Lysholm评分对患者进行评估，证实Lysholm评分系统能简单、直接、全面、可靠地评估髌股关节软骨损伤程度。Lysholm评分的有效性和可靠性不是单纯地通过临床症状来验证，而是通过软骨退变的病理程度和临床症状来共同验证，对髌股关节炎的诊治和预后判断具有重要的临床意义。

1.4 美国膝关节协会(American knee society knee score，AKS)评分量表 美国膝关节协会评分量表也称为KSS量表，是对膝关节炎康复治疗前后膝关节的临床表现和功能进行评分。该量表中从内容上分为膝评分和功能评分两大部分[20]，膝评分主要参考患者对疼痛的主观感觉、关节的活动度和稳定性；功能评分主要是对患者活动功能的评价，包括行走能力和上下楼梯，满分100分[21]，评分后计算康复前后AKS评分变化率。按照康复治疗后AKS评分对患膝进行分级：85～100分为优，70～84分为良，60～69分为中，<60分为差，分数越低越严重。

黄吉利等[14]在2011年1月至2015年1月间，应用KSS量表系统地评估了所在医院57例行关节镜下滑膜切除术治疗的类风湿关节炎患者的关节疼痛和功能情况，发现KSS评分能让我们了解到术后患者长期的恢复情况，而且连续随访患者膝关节功能比同年限不连续随访的患者要好，说明该评分在指导患者康复和功能锻炼方面有一定作用。

1.5 日本膝关节骨关节炎功能评估量表(Japanese knee osteoarthritis measure，JKOM) JKOM量表是日本学者于2002年研发而制定的评估量表，此量表简单易懂，内容全面，使用方便。JKOM量表立足于亚洲人的生活方式和环境特征，主要从疼痛、僵硬、生活状态等方面对膝骨关节炎功能进行评价[23]。该量表包括：膝关节疼痛的程度、疼痛及僵硬感、日常生活状态、平时的活动状态、健康状态5个部分。其中每个部分又分成若干个项目，每个项目通过JKOM限定值(0～4)的大小进行量化，膝关节疼痛程度采用VAS评分法，以10分进行量化。JKOM评分分数越低，表明生活质量越好。

徐守宇等[24]选取171例膝骨关节炎患者，按照膝骨关节炎评分标准对患者进行膝关节功能评定，并对其进行信度分析，结果汉化版的JKOM具有良好的信度，适用于膝关节骨关节炎患者的评价，而且该量表在内容上全面，简单易懂，使用方便(评定时间5～8 min)，更适合亚洲人，具有临床推广应用价值。

1.6 膝关节损伤和骨关节炎评分(the knee injury and osteoarthritis score，KOOS) 1998年由瑞典学者ROOS等在WOMAC基础上发展而来，是以患者主观感受来评价运动损伤情况的工具，旨在评估膝关节疾病患者的症状与功能[24]。该量表包括疼痛、日常活动、症状、膝关节相关生活质量、运动和娱乐功能5个维度，共42项条目[25]。所有条目均采用0～4分评分，总分0～100分，分值越高表明功能状态越好，测量时间为10～15 min。

王影等[26]抽取2014年3月到2014年9月间在广州市2所三甲医院就医的膝关节损伤及骨关节炎患者136例进行问卷调查，通过数据处理和效度分析证实中文版膝关节损伤及骨关节炎转归评分具有良好的信度和效度，是一个可靠、有效的工具，可用于评估中国膝关节损伤及膝关节骨关节炎患者。

1.7 奎森功能演算指数(Lequesne评分) 此量表是Lequesne index的修改版，是国际骨关节炎常用的评分标准，用于髋、膝骨关节炎严重程度的评估[27]。该量表被广泛应用于慢性膝骨关节炎患者，也可用于随访病情，具有简单易行、重复性好的特点。此量表总共10个问题，评估包括疼痛不适(5项)、最长行走距离(1项)、日常活动(4项)[28]。每小项都有不同的分值，最后以总积分来评估患者膝的功能状态(指数越高表明症状越严重)，相对来说比较客观、全面。

黎春华等[29]对30例膝骨关节炎患者在24 h内进行两次中文版Lequesne指数的指导性测试评分，并对所有数据进行统计学分析，初步表明中文版Lequesne指数在膝骨关节炎患者评估中具有良好的评价者间信度。但本研究样本量较小，且在国内尚没有相关的研究，无法进行比较；同时还缺乏效度和反应性的研究，有待后续的扩大样本量研究及全面验证。

2 膝骨关节炎评分工具在我国的发展

膝骨关节炎评分工具在国外广泛使用，而我国在这方面起步较晚，基于评分量表的重要性，国内学者专家在相关量表的制定方面也进行了积极的探索。张晓磬等[30]在进行慢性病患者生命质量的研究时，基于慢性病患者生命质量测定量表体系(quality of life instruments for chronic diseases，QLICD)研制了骨关节炎量表(quality of life instruments for chronic diseases-osteoarthritis，QLICD-OA)。针对骨关节炎患者特异模块的研制方法与共性模块的研制相似，把最初问题提出的21条条目池，经过预调查、数据分析、统计分析及专家讨论，同时结合共性模块，最终形成包括44个条目、5个领域、14个侧面的骨关节炎患者生命质量测定量表QLICD-OA。用此量表对140例受试对象进行测定，并采用经典测量理论及概化理论对QLICD-OA量表进行信度、效度和反应度的考评。测试结果证明慢性病患者生命质量测定量表体系之骨关节炎量表QLICD-OA具有较好的信度、效度和反应度，该量表可作为我国骨关节炎患者生命质量评测工具。

王予彬等[31]在分析Lysholm评分表评估理念的基础上，总结临床经验，根据中国医生临床检诊习惯，套用Lysholm评分表的评分体系，制定了膝关节功能评估表(百分法)，并通过对83例患者分别采用Lysholm评分表和膝关节功能评估表(百分法)对比研究，发现膝关节功能评估表(百分法)使用方便，易于医患沟通，符合中国人的生活习惯和对临床问诊问题的理解。后又将临床评分结果经统计学分析，证实其与目前国际上应用效率较高的Lysholm评分法显著相关。因此，该量表具有可靠性和实用性的特点。

北京协和医院骨科专家于2006年推出北京协和医院膝关节功能评分量表该量表含4个维度，共22个评估项目总分为100分。此量表评分标准如下：差：25～40分；良：40～65分；优：65分以上。贾海英等[32]将此量表在解放军第306医院推广应用2年后进行拟和优度分析证明该量表的拟和优度良好，科学性好，可重复使用价值高，适合中国人临床使用。但所评定的适应证范围较小，不利于膝关节骨关节炎急性期使用，是一个适用于膝关节慢性疾病过程中和术后康复期的量表[33]。

郑晓辉等[34]参照James等膝关节日常生活活动评分标准、WOMAC评价标准及《中药新药临床研究指导原则》中有关痹证的疗效标准，自拟膝骨关节炎中医临床症状及日常活动功能量化评分表。并运用该表和SF-36生存质量调查问卷(中文版)分别对32例研究对象进行问卷调查，比较两次的调查结果，认为自拟膝骨关节炎中医生存质量量表和SF-36生存质量调查问卷对于中药治疗膝骨关节炎患者疗效基本一致，也说明自拟膝骨关节炎中医生存质量量表能比较客观的对膝骨关节炎患者的临床情况做出评价。

3 总 结

膝骨关节炎评分工具使用简单易行，医务人员及经过培训的其他人员都可以掌握，能较快获得疼痛及功能等数据。评分工具除了能客观地评价膝骨关节炎严重程度，还能对患者术后康复情况进行评估。但我国膝骨关节炎评分工具的应用和发展也面临着很多的困惑与挑战。首先，由国内开发制作直接应用于膝骨关节炎评分的软件较少，大多数是应用国外翻译过来的量表，这些量表中的很多条目不符合国人的生活习惯；其次，国内缺乏大型膝骨关节炎患者疼痛程度及功能障碍数据库，开展膝骨关节炎评分工具评分难度大；再次，缺乏针对不同人群的评分量表、普适性量表没有特异性。中国如今正面临着老龄化加速的趋势，膝骨关节炎作为当今最常见的老年性多发性疾病越来越受到重视。作者认为今后研究方向是找到适合于我国膝骨关节炎患者的评分工具以及提高评分工具的灵敏度和特异度，并对患者后期治疗方式及预后做出评估，使评分系统更加完善。