单次股神经阻滞联合关节腔周围注射在膝关节置换术后镇痛的研究

巩建宝，丁源，高超华，乔原，李云

(青岛大学附属青岛市市立医院骨关节与运动医学科，山东 青岛 266071)

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是终末期膝关节骨关节炎和类风湿性关节炎患者首选的治疗方法。由于全膝关节置换术创面较大并且破坏了膝关节周围结构，约半数患者术后出现中至重度的疼痛[1]，严重影响了患者术后的心理健康、关节功能锻炼及康复[2]。TKA术后中重度疼痛很难控制[2-3]，临床上针对TKA术后疼痛的镇痛方法很多，特别是随着加速康复外科的发展，多模式镇痛因其镇痛效果好、安全性高，正逐渐被临床广泛的应用[4-5]。

近年来，关节腔周围注射、单次股神经阻滞开始较多的应用于临床。这两种方法主要是通过阻滞疼痛的传导起到镇痛的作用，镇痛定位准确、全身副作用少。但是两种方法单独应用时镇痛范围有限，镇痛效果欠佳。基于多模式镇痛的理念，将两种方法联合应用可能会增大镇痛范围，更有助于TKA术后疼痛的控制。目前，单次股神经阻滞联合关节腔周围注射对TKA术后患者的镇痛研究非常缺乏，本研究采用前瞻性研究方法，旨在探讨单次股神经阻滞联合关节腔周围注射对TKA术后镇痛的效果和安全性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年5月于我院拟行全膝关节置换术的患者50例，其中男22例，女28例；年龄60～80岁，平均(69.90±9.46)岁。我们按照随机数字表法将其分为实验组(单次股神经阻滞联合关节腔周围注射组)和对照组(单次股神经阻滞组)，每组各25例。实验组男10例，女15例，术中给予膝关节周围关节腔注射，术后在超声引导下给予单次股神经阻滞；对照组男12例，女13例，术中给予膝关节周围等量生理盐水注射，术后在超声引导下给予单次股神经阻滞。两组患者在年龄、性别构成、体重指数、术前膝关节活动度、VAS疼痛评分等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

表1 两组患者术前一般资料比较±s)

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)术前诊断确诊为膝关节骨关节炎(Kellgren-lawrecne Ⅲ～Ⅳ级)患者；(2)需行初次单侧全膝关节置换手术；(3)年龄≥60岁且≤80岁；(4)术前凝血功能、血生化、血常规、下肢血管彩超及心脏彩超未见明确的手术禁忌；(5)患者及家属均签订知情同意书，获医院医学伦理委员会批准。排除标准：(1)严重肝肾功能障碍者；(2)对试验药物过敏者；(3)合并严重的心脑血管疾病、糖尿病伴周围神经病变或其他不适合手术的患者；(4)有麻醉药品依赖、药物滥用史或长期使用大量镇痛、镇静药物者；(5)膝关节感染或可疑感染者。

1.3 镇痛方法 两组患者均由同一资深医生主刀完成，采用同一麻醉医生行硬膜外腔阻滞麻醉。术后采用超声引导下股神经局部注射0.5%罗哌卡因+1%利多卡因20 mL，超声探头放置于腹股沟韧带处，首先在韧带的中点找到搏动的股动脉，在其外侧可见高回声扁圆形的结构即为股神经，注射药液尽量包绕股神经，避免直接注射至神经鞘内。所有患者均采用髌前正中切口，髌旁内侧入路，选用全膝关节假体，术中均未行髌骨置换，但行髌骨周围去神经化。术中实验组采用关节腔注射方式为：配置罗哌卡因注射液75 mg+吗啡注射液5 mg+肾上腺素0.3 mg+地塞米松5 mg至生理盐水100 mL中，在假体放置前于后关节囊、髌上囊、股四头肌注射50 mL，假体安放完毕后于髌韧带、前方关节囊、滑膜及皮下组织多点注射剩余50 mL。对照组给予等量生理盐水多点注射。术后放置膝关节腔引流管1根，48 h内予以拔出。术后48 h内未再追加其他止痛药物，术后48 h之后视患者疼痛情况口服塞来昔布胶囊200 mg。术后患肢被动踝关节屈伸、下肢肌肉等长收缩，待拔出引流管后行膝关节屈伸功能锻炼。

1.4 观察指标 两组患者通过镇痛效果评分、膝关节功能评估及术后不良反应三方面来进行综合比较。镇痛效果评分：对患者术后6 h、12 h、24 h、48 h静息及运动状态下的疼痛情况进行视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。膝关节功能评估：分别测量患者术后1 d、2 d、3 d、7 d的膝关节活动度(range of motion，ROM)。术后不良反应：对术后出现的不良反应包括恶心、呕吐、皮肤感染、股四头肌肌力下降等情况进行统计。

2 结 果

2.1 两组患者术后静息及运动状态下VAS疼痛评分比较 实验组术后6 h、12 h、24 h、48 h静息及运动状态VAS评分均比对照组同期VAS评分低，差异具有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 两组患者术后静息及运动状态下VAS疼痛评分比较±s，分)

2.2 两组患者术后膝关节主动活动度比较 实验组术后1 d、2d的膝关节活动度比对照组同期的膝关节活动度高(P<0.05)，但术后3 d、7 d两组患者术后膝关节活动度比较差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表3 两组患者膝关节主动活动度比较±s，°)

2.3 两组患者术后不良反应比较 实验组术后发生股四头肌肌力下降2例，恶心呕吐3例，皮肤切口感染1例；对照组发生恶心呕吐4例，股四头肌肌力下降2例。两组并发症比较差异无统计学意义(χ2=0.117，P=0.733)。

3 讨 论

人工膝关节置换手术是治疗重度膝关节炎的有效方法，但术后引起的疼痛较为显著，严重影响患者术后康复锻炼。研究提示TKA术后有效的镇痛可提高患者满意度、活动度和缩短住院时间[6]。

膝关节置换围手术期镇痛方法有药物治疗、非药物治疗、外周神经阻滞、关节腔周围注射及硬膜外镇痛等。阿片类药物镇痛应用最早，由于其镇痛效果欠佳而且容易引起恶心、呕吐及呼吸抑制等不良反应，所以限制了它的应用[7]。持续的硬膜外镇痛或持续的股神经阻滞，能明显缓解患者TKA术后的疼痛，但其可引起明显的肌力减弱和形成血肿等副作用[8]。关节腔周围注射即关节腔内局部注射镇痛药物，将镇痛剂直接注入关节周围，提高关节周围传入神经元的疼痛阈值，减轻伤口对疼痛神经元的刺激和传导，降低外周神经元的敏感性，大大减轻脊髓神经元的兴奋性，达到镇痛的作用[9]。有研究表明，关节腔注射药物的镇痛效果取决于药物的成分，若加用类固醇类激素，可减少TKA术后的炎症反应[10]，所以我们关节腔注射镇痛药物中加用地塞米松。单次股神经阻滞镇痛是目前TKA术后镇痛研究的热点，因其是在B超指引下完成穿刺，从而有效避免对周围神经和血管的损伤，而且对股四头肌肌力的影响较小，有助于患者术后的快速康复锻炼。然而，在临床上单次股神经阻滞往往不能完全阻滞膝关节周围神经，尤其是膝关节后方，无法达到阻滞效果，所以镇痛不全症状时有发生。而加用关节腔周围注射，尤其是后方关节囊的镇痛药物注射，是一种有效的补充。

本研究分析了单次股神经阻滞联合关节腔周围注射应用于TKA术后的镇痛效果，并观察其临床安全性。我们发现单次股神经阻滞联合关节腔周围注射组术后6 h、12 h、24 h、48 h静息及运动状态VAS评分均比单纯单次股神经阻滞镇痛组同期VAS评分低，而术后72 h两组患者静息及运动状态VAS评分无差异。本研究还发现，联合镇痛组术后1 d和2 d的膝关节活动度更高(P<0.05)，这可能与联合镇痛组术后48 h内患者疼痛较轻有关。然而，两组患者在术后3 d和7 d膝关节活动度没有明显差别(P>0.05)，这可能与两组的镇痛药物效果已经消失或患者膝关节疼痛症状逐渐缓解有关。以上结果提示：单次股神经阻滞联合关节腔周围注射与单纯的单次股神经阻滞镇痛均适用于患者TKA术后镇痛，但是联合镇痛组早期镇痛效果明显，而随着时间推移，两种方法镇痛效果及膝关节功能恢复差异无统计学意义。国内其他研究也发现[11]，与单纯的单次股神经阻滞镇痛相比较，联合关节腔周围注射镇痛可以显著降低疼痛VAS评分，尤其可以明显缓解术后24 h内的疼痛。另外，应用单次股神经阻滞联合关节腔周围注射镇痛的患者术后24 h内的膝关节活动度明显增加，患者的镇痛满意度更高。2019年日本的一项研究也得出相似结论，他们结果证实采用单次股神经阻滞联合关节腔周围注射镇痛的方法可以降低TKA术后芬太尼的使用量、增加膝关节活动度、降低血液中C-反应蛋白浓度[12]。这些和本研究的结果是一致的。

本研究中，在镇痛引起的不良反应方面，单次股神经阻滞联合关节腔周围注射镇痛组出现1例股四头肌肌力下降、3例恶心呕吐、1例浅层皮肤感染情况，而单次股神经阻滞组出现2例股四头肌肌力下降、4例恶心呕吐情况，比较两组并发症发生率并无明显差别(P>0.05)。然而，因该研究随访时间有限，两种方法远期不良反应的差异尚待进一步研究。

综上所述，单次股神经阻滞联合关节腔周围注射镇痛应用于患者TKA术后镇痛，效果优于单纯单次股神经阻滞，尤其是术后早期的镇痛效果明显，这有助于术后膝关节早期功能锻炼，提高患者的术后满意度，值得在临床上推广。