Lapidus手术治疗外翻的疗效分析

张亮，吴院学，周磊，于博

(西安市灞桥区十里铺骨科医院足踝科，陕西 西安 710048)

1 资料与方法

1.2 术前处理 反复检查第1跖楔关节的活动度，患足站立位拍摄X线片，测量跖骨夹角(intermetatarsal angle，IMA)、跖骨远端关节面角(distal metatarsal articular angle，DMAA)、外翻角(hallux valgus angle，HVA)等角度。术前常规凝血功能、尿酸、血糖、类风湿等检查，排除手术禁忌证。

1.3 手术方法 采用硬腰联合麻醉，患者仰卧位，术区消毒、铺巾，在第1、2趾蹼间隙做切口，显露第1跖趾关节囊，

1.4 术后处理 术后72 h内使用抗生素预防感染，抬高患肢，3个月内患足不得负重，术后1周在可耐受疼痛情况下进行踝部功能活动锻炼，2周后练习足趾关节活动。术后每4周随访1次，了解跖趾关节功能活动情况，8周后穿行走靴部分负重行走，3个月后患者弃拐，负重行走。此后每6周复查X线片，以了解融合部位愈合及内置物情况，直至术后6个月。采用美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)评分及疼痛视觉模拟评分(visual analogne scale，VAS)评分对患者手术前后的行走功能、疼痛感、跖趾关节活动度等方面进行评价。

2 结 果

本组11例患者均获随访，随访时间6～18个月，平均(12.4±3.0)个月，术后患足负重行走后随诊1年。根据患者症状、临床体征、复查X线片对手术质量进行评价。术后11例患者外翻症状基本消失，术后切口均Ⅰ期/甲级愈合，无感染及延迟愈合发生，术后未发生血管、神经损伤及第1跖楔关节的不愈合、钢板松动等并发症。手术前后第1跖趾关节活动范围、AOFAS及VAS评均改善(见表1～2)。其中2例患者负重行走后逐渐出现2、3跖骨头下方疼痛，扶拐部分负重时疼痛症状减轻，不负重行走则疼痛症状消失。

表1 手术前后第1跖趾关节活动范围比较±s，°)

表2 手术前后AOFAS评分及VAS评分比较±s，分)

图1 术前X线片示左足外翻

图2 术后X线片示外翻畸形已纠正，第1跖骨相比第2跖骨短缩较多

图3 术后14个月X线片示去除内固定，跖楔关节达到骨性融合

3 讨 论

3.2 Lapidus手术是有效治疗方式 对于第1跖列过度活动所导致的外翻，Lapidus手术是非常合适的。通过融合第1跖楔关节恢复了第1跖列的稳定性，楔形截骨矫正了较大的内倾角，恢复第1跖列的正常力线，保证行走时推进力的正确传递。从解剖学知识可知，跖楔关节原本就是微动关节，融合术对跖楔关节活动度的影响是可以忽略的。我院统计的11例外翻患者，Lapidus手术后随访观察未见外翻复发，原有疼痛症状也消失。

3.3 术后常见并发症 回顾文献可以知道，Lapidus术后最常见的并发症是转移性跖骨痛和第1跖楔关节的不愈合[3]。随着手术技术的改进、内固定方式的改善和AO理念在足踝外科中的应用，Lapidus术后第1跖楔关节不愈合率不断下降[4]，但转移性跖骨痛依然是Lapidus术后常见并发症。本组有2例患者术后负重行走时出现了第2、3跖骨头下方疼痛，尽管通过穿矫形鞋垫等治疗方式症状得以缓解，但对于转移性跖骨痛这一并发症应该引起我们的重视，现将其出现原因进行分析。

从解剖学可知，当人站立时，人体的负重力线经由下肢传递到足部，以足跟、第1跖骨头、第5跖骨头三点为支撑点形成的足弓，构成一个类似三脚架样的结构来承担人体的重量。当站立、行走时，人体的重量加上推进力经由下肢和足部的肌肉、关节韧带等一系列的复杂稳定和协调机制，将力量传递到足弓，经过减震，经由这三点的支撑与肌肉的推动，完成迈步行走。从几何学知识可知，当这个三脚架的任意一个支撑点或某一条边发生改变，不论是长度还是角度改变，都会使三脚架的几何中心发生偏移，从而使人体重心改变，负重力线的传导也随之改变，进而破坏原有的精密协调机制，导致原先不承重的骨开始承重或部分承重的骨加大承重，紊乱了原有承重推进机制。从生物力学知识可知，正常情况下站立时，第1跖骨头所承受的重量是外侧其余跖骨的2倍，足跟、第1跖骨、第15跖骨头形成的承重三点中，第1跖骨头所承受重量达到体重的40%～60%。而在运动状态下，第1跖骨头所承受的应力则是外侧其余足趾的8倍[5]。若本该由第1跖骨头承担的重量散布至外侧的第2、3跖骨头上，负重行走后在超负荷应力的作用下，会逐渐出现关节囊、韧带等组织的劳损、跖板的破裂，第2、3跖骨头下方出现滑膜炎、神经瘤，甚至导致第2跖趾关节出现半脱位等一系列病理反应，最终造成2、3跖骨头下方的压力性跖骨痛。

Lapidus手术是通过融合第1跖楔关节来恢复第1跖楔关节的稳定、矫正严重的跖内翻，手术过程中必须要截除一定的关节软骨，这就会造成一些长度的丢失，特别是一些患者足部的第1跖楔关节内倾角非常大，这使得第1跖骨内翻严重，恢复力线时为了矫正较大的第1跖楔关节内倾角，在第1跖楔关节的腓侧需要截除较多的楔形骨质，这就会造成第1跖列的长度缺失较多。本组2例术后出现转移性跖骨痛。1例患者的第1跖楔关节内倾角较大，手术过程中在完成了截骨矫形后，出现了长度的缺失，虽然术者将切除的第1跖骨头内侧骨赘修整后植入，但那少量的骨质远不足以恢复原有的第1跖列长度，经手术前后影像学测量比对，第1跖列的短缩超过了3 mm，这相当于三脚架的一只脚短缩大于3 mm，为了重新达到平衡，负重点必定要偏移至周围的跖骨头，这超过了原有的2、3跖骨头的负载，虽然患者外翻的症状消失了，但出现2、3跖骨头下方疼痛。另1例患者则是在截除跖跗关节软骨时，由于手术入路在足背侧，视野局限，操作空间受限，跖楔关节的跖侧软骨截除较少，背侧软骨截除较多，这样为了让跖骨基底和楔骨有效接触，手术操作中第1跖骨头出现了背神，导致足弓的曲率减低，失去了原有足弓的角度，第1跖骨头的背伸相当于三脚架的一侧角度发生改变，再加上融合关节时第1跖列的长度又有一定的短缩，使得本该由第1跖骨头承担的重量偏移至外侧的第2、3跖骨头上，当患者负重行走时，在超负荷应力的作用下，逐渐出现了关节囊、韧带等组织的劳损，跖板的破裂，造成了2、3跖骨头下方的转移性跖骨痛。对比分析这2例患者的术前及术后症状、体征及影像学资料，可以看到患者第2、3跖骨头跖侧出现明显增厚的胼胝，第2跖骨头、跖骨颈部骨皮质相比术前开始增厚，骨小梁增粗，再结合患者站立、行走一段时间后，逐渐出现2、3跖骨头下方针刺样疼痛、而非负重状态则症状消失的临床表现，可以明确转移性跖骨痛诊断成立。

3.4 Lapidus手术时的注意事项 经以上对比分析可知，转移性跖骨痛作为Lapidus术后常见的并发症，主要原因是融合时截骨过多，导致术后第1跖列保留的长度不足，融合时足弓的角度减小。因此在融合的过程中，截除关节软骨时应谨慎去除，一经暴露软骨下骨，就应停止摆锯。对于第1跖骨内翻严重的患者，在融合的过程中由于要矫正恢复第1跖列的轴线，因此产生的骨缺损可能会较多，容易造成第1跖列的短缩，如果短缩超过3 mm，我们建议从跟骨或胫骨远端取适量自体骨做填充植骨[7]，以恢复第1跖列术前的长度。对于融合时如何避免第1跖骨头的抬高，保持足弓角度，我们认为在术中截除软骨时，要从背侧、胫侧多个方向去观察，避免出现背侧软骨截除多，跖侧软骨截除少的现象，去除跖楔关节软骨后，第1跖列会有一定的短缩，可以通过背侧滑移植骨来保持足背侧的有效长度，或者适当压低跖骨头加上背侧植骨，来防止足弓角度丢失，固定时先以克氏针临时固定，进行模拟负重试验[8]，检查第1跖骨头、第5跖骨头是否在同一平面上，再对比术前负重位的第1跖楔关节角度，确认术后角度没有偏差，才能最终完成钢板的固定。