糖尿病肾病血液透析患者即穿式人造血管1例的护理

鲁绍娟

血管通路被称为尿毒症患者的“生命线”，随着糖尿病肾病的发病率增加、透析患者透析龄延长，患者自体血管资源逐渐趋于枯竭，对于血管通路建立及维护越来越困难，糖尿病肾病患者血管通路问题越发突出[1]。移植血管（AVG）是用于桥接自身血管之间的外来的另一段血管，是无法建立自体动静脉内瘘患者的一种较好的替代选择，随血管移植需求在不断增加。移植血管AVG无自体血管的愈合能力，血管内壁的光滑程度也不及自体血管内膜，AVG护理不当易造成AVG狭窄、血栓、失功等严重并发症，这是影响其开通率的主要因素[2]。我院于2018年收治了1例糖尿病肾病血液透析即穿式人造血管的患者，经护理患者人造血管现已使用1年，移植血管使用良好且无并发症。现报告如下：

2 护 理

2.1 穿刺前准备与评估 查看AVG动静脉内瘘的信息，皮肤有轻微红肿瘀斑，评估AVG，触诊血管搏动猫喘较弱，用听诊器延袢型人造血管动静脉内瘘血管走向听诊，移植物全程连续低调双期杂音，持续震动。掌握血管血流方向，采用驱血试验从中间阻断血流，手臂内侧有搏动为动脉，外侧为静脉端。术后短期内患者肢体仍有疼痛，穿刺会加重疼痛，为了减少疼痛感提高患者的舒适度，穿刺前

1 病例资料

患者，女，57岁，因全身浮肿1个月于2018年2月3日入院，有肾结核病史。检查发现肾功能损害严重，明确诊断CKD5期、高血压、糖尿病。2000年入我院行腹膜透析，后因超滤脱水差，2013年改血液透析替代治疗至今。查体：神清、精神可，贫血貌，双下肢中度浮肿。实验室及辅助检查：Hb：80 g/L；WBC：5.3×109/L；BUN：26.5 mmol/L；Scr：952 mmol/L。血管通路使用情况：2013年6月予右侧颈内静脉临时导管过渡透析，2013年7月更改为右侧股静脉长期留置导管，2016年因右侧股静脉长期留置导管闭塞更改血管通路为右侧颈内静脉长期留置导管，2018年又因右侧颈内静脉长期导管血流量不佳于2018年11月在外院行左前臂人造血管植入术，采用“u”型袢搭桥，术后3天返院透析。遵医嘱透析方案为每周3次，每次4 h，血流量220～260 mL/min。1 h选择皮肤表面麻醉剂涂抹。清洗手臂，安置体位。

2.2 穿刺点选择原则 远心端到近心端进行绳梯式穿刺规划，穿刺点充分分散，使整条血管粗细均匀，避免血管壁受损减少硬结疤痕、动脉瘤及局部狭窄的形成。“动脉”穿刺点旁开动静脉移植物内瘘动脉吻合口4 cm，亦避开袢型转角处4 cm，规划9个穿刺点，每个穿刺点间隔0.5 cm，针尖朝向心方向穿刺；“静脉”穿刺点旁开动静脉移植物内瘘静脉吻合口4 cm，亦避开袢型转角处4 cm，规划9个穿刺点，每个穿刺点间隔0.5 cm，针尖朝向心方向穿刺。穿刺点象限交叉循环使用，可保证穿刺距离，又方便压迫止血，同时9个穿刺点可保证每个穿刺点3周的愈合时间。

2.3 穿刺要点 考虑到人工血管植入时间短与皮下组织还没有牢固的长在一起，自身的回流静脉也没有充分的成熟，选择17G穿刺针，血流量控制在220 mL/min，防止因血流速度过高损伤静脉，1个月后使用常规内瘘针穿刺并加大血流量。短时间内人工血管在皮下隧道有一定的活动性，使用三点固定进针法，穿刺时固定人工血管防止人工血管左右移动。左手食指和拇指捏在穿刺点近端血管固定皮肤和血管，保持血管充盈，右手中指绷紧穿刺点远端皮肤，压缩表皮与真皮间周围神经末梢、减少皮肤表面接触针的锐利面，使皮肤切口更光滑使移植物血管更稳定。穿刺全程严格无菌操作，戴无菌手套，以穿刺点为中心由内至外螺旋式消毒8 cm直径范围。使用预充过生理盐水的穿刺针，穿刺针锋利面朝上与皮肤呈40°左右进针。针尖斜面向上穿刺血管形成的断裂力更小，从而减少对于移植物血管壁的损伤[3]。刺入管腔有明显的突空感，放平穿刺针角度轻轻送针，以近似穿刺角度固定，保证针轴平面保持在理想位置。

2.4 按压止血 指压法止血，食指及中指分别垂直压迫血管进针点及皮肤进针点上，以近似穿刺角度拔针，切勿在穿刺针拔出前施加压力，避免穿刺针锐利面造成移植血管内膜的损伤。按压时机在针尖离开皮肤的瞬间予以按压，按压时患者手臂略太高、力度适中，保持穿刺点不出血，且使用听诊器可听到杂音，即穿式人工血管具有类似自动缩小穿刺后创口减少出血、抗血肿形成的结构特点[4]，压迫10 min即可止血。

2.5 健康教育 每日对移植物内瘘进行物理检查，评估AVG通畅情况，教会患者使用听诊器听诊移植物内瘘杂音，听诊检查时遇震颤微弱或无震颤、听不到通路声音，有以上“停止”现象应立即联系专科医务工作人员。保持手臂清洁、保持皮肤完整性、加强集束化防护，防止受伤，告知患者如遇出血、血肿、意外受伤，先紧急止血处理，再及时就医。定期监测血压，评估干体重，控制透析间期体重增加，防止低血压导致内瘘失功。使用远红外线照射等物理疗法，促进内瘘成熟，鼓励患者参与穿刺点确认，加强自我管理，延长通路寿命。定期督促患者随访凝血指标、影像学评估。

3 小 结

血液透析的护理工作有一般护理工作的共同性，同时又有它的特殊性[5]。血管径路是为血液透析而建立的特殊血流通道，是连接血液透析装置和患者的桥梁，是接受血液透析治疗的基本保证[6]。人造血管的感染率高于自体内瘘，且费用昂贵。在使用人造血管时，使用方法及刺、压迫不当都会导致血栓的形成，还会诱发感染，所以作为血透专科护士或专职护士对于人造血管的护理应该更加精心精细，掌握AVG通路护理管理工作要点，合理的规划使用，对一些方法、理念进行推广应用，用过硬的专科技术保护好移植血管通路。在临床上认真执行护理，将会大大提高人造血管穿刺成功率，减少患者痛苦，减少相关并发症的发生，延长其使用寿命，提高移植物内瘘的开通率，减轻患者经济负担。