关节镜技术治疗胫骨平台外后髁骨折的体会

何礼

（山东省莱州市中医院 骨科，山东 莱州）

0 引言

胫骨平台骨折为常见的关节内骨折，多伴有韧带、半月板、关节软骨的损伤，若不及时进行恰当的治疗，将会造成骨折畸形愈合及关节功能障碍[1]。累及后外侧髁的胫骨平台骨折临床上比较少见，约占全部胫骨平台骨折的7%。由于骨折块偏于后外侧，而膝关节后外侧结构较复杂，包含腓总神经、外侧副韧带、腘肌腱、弓状韧带、关节囊等结构，后外侧入路增加医源性损伤风险，若采用外侧手术入路则骨折部显露困难。笔者自2014 年7 月至2018 年5 月，采用关节镜技术治疗此类损伤14 例，取得满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料

2014 年7 月至2018 年5 月选取MFB-Ⅰd 型胫骨平台骨折14 例，男9 例，女5 例；年龄28～70 岁，平均47.5 岁。受伤原因：高处坠落伤6 例，车祸致伤5 例，摔伤3 例。其中5例伴有半月板、关节软骨损伤，伴前交叉韧带胫骨止点骨折1例。骨折分型采用MFB 分型，该分型将胫骨平台骨折分3型，每型又分3 个亚型。术前行X 线、CT、MRI 影像学检查，本组所选病例均为MFB-Ⅰd 型，平台外后髁塌陷约10～15 mm，外后方皮质骨尚完整。患者伤后2～7 d 手术，住院时间5～7 d。

1.2 方法

术前处理：入院后，予抬高患肢30°，指导患者进行股四头肌等长收缩训练及踝关节背伸练习，促进患肢肿胀消退，待出现皮纹后进行手术。术前予头孢呋辛钠1.5 g 加入250 mL 生理盐水中静滴以预防感染。

手术方法：手术采用全麻或者硬膜外麻醉。患者取仰卧位，大腿近端安放气囊止血带，术区常规消毒，铺无菌手术巾。首先在髌韧带内外侧做0.5 cm 小切口，建立关节镜观察和操作通道，冲洗关节直至视野清晰，探查半月板、关节软骨及前后交叉韧带损伤情况，膝关节屈膝90°呈4 字体位，增大外侧关节间隙，刨削刀置于外侧半月板后角下方，进一步清除骨折部淤血，观察平台外后髁骨折移位及塌陷情况。

骨折处理：充分显露骨折部后，将胫骨后交叉韧带导向器设为50°后置于骨折部，在胫骨结节外侧1.5 cm 左右钻入导针，关节镜监视见导针至骨折中央部钻出约2 mm，取出导向器，透视监视下将8 mm 空心钻头经导针钻取骨隧道至关节软骨下1.0 cm 处，取出空心钻头及导针，关节镜监视下用6 mm 实心圆柱棒经骨隧道行撬拨复位，可适当扩大骨隧道，便于调整撬拨范围，经骨隧道行自体髂骨或同种异体骨打压植骨，如骨折范围较小，复位满意，可不予植骨。关节镜监视见骨折复位满意，关节面平整。在胫骨平台外后方软骨下约1.0 cm 处钻入两根2.0 mm 克氏针，探钩探及骨折稳定。克氏针进针点均位于腓骨小头后缘延长线前方，以避免损伤腓总神经。透视确定克氏针位置，测深后经克氏针拧入两枚6.5 mm 空心螺钉支撑固定骨块，取出导针。再次透视正侧位见骨折复位满意，空心螺钉固定可靠。

视半月板损伤情况：白区撕裂患者行修整成形术，红区或红白区撕裂患者行缝合修复。对前交叉韧带下止点撕脱性骨折，复位后采用钢丝或空心拉力螺钉固定，前后交叉韧带断裂者可行一期重建。术毕缝合切口，患肢采用弹力绷带加压包扎。

术后处理：术后抬高患肢，促进肢体消肿，常规使用抗生素。麻醉消退后即可行股四头肌舒缩、踝泵锻炼。按照“早期活动、晚期负重”的原则，鼓励患者早期下地扶拐行走，4周内不负重[2]，8 周内避免屈膝负重，合并膝关节韧带损伤者使用支具固定6～8 周后，进行屈伸功能锻炼。

2 结果

随访6～12 个月，平均10 个月。疗效根据美国特种外科医院膝关节评分系统（HSS 评分）评定。其中优（≥85 分）9 例，良（70～84 分）3 例，可2 例，优良率：85.7%。术后无感染、深静脉血栓、内固定松动发生。

3 讨论

胫骨平台承载着膝关节的负荷，骨折多伴有不同程度的关节面的塌陷和破碎，同时伴有半月板损伤、韧带损伤等并发症，病情复杂，处理难度大，属于关节内骨折，临床较为常见[3]。胫骨平台骨折多见于交通事故伤、高处坠落伤，轴向作用力、水平侧方应力或者两者混合是其主要的损伤机制，对膝关节的稳定、形态、功能具有较大的影响。不妥当的处理将造成患者膝关节的功能受损，严重影响患者的工作及生活。

3.1 手术适应证的选择

本研究主要纳入研究对象为后外侧髁胫骨平台骨折（MFB-Ⅰd 型）。胫骨平台后外侧髁后方有胫后血管、神经行走于腓肠肌外侧头与比目鱼肌之间，外下方有腓动静脉，腓总神经走行于股二头肌深面，腓肠肌外侧头肌肌肉丰厚，这给传统后外侧手术入路显露范围有限，手术操作较困难[4]。因而本研究在治疗胫骨平台后外侧髁骨折的过程中引入关节镜技术，通过微创的方法评估关节内损伤情况、关节面塌陷情况、半月板及交叉韧带损伤情况，并在关节镜视野的帮助下完成骨折的复位、半月板及韧带的修复。目前临床上常用的胫骨平台骨折分型为Schatzker 分型，通过膝关节X 线将胫骨平台以二维形态分型[5]，当骨折累及后外侧关节面或后柱时，该分型无法全面的对骨折进行细致、全面的评估。本研究分型采用了于吉文MFB 型，其基于罗从风的“三柱理论”，通过三维CT 重建，形象立体的展示胫骨平台骨折的损伤情况，并将胫骨平台骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3 型，每型再分为3 个亚型，更加准确地判定骨折部位，评估骨折关节面压缩及骨块的移位情况。本组病例均为后外侧髁胫骨平台骨折（MFB-Ⅰd 型）。

3.2 关节镜优势

近年来，随着医疗技术的日新月异，精准医学与微创医学逐渐成为治疗胫骨平台骨折的新趋势。自1985 年Jennings[6]首次运用膝关节镜辅助治疗胫骨平台骨折，关节镜辅助下微创内固定技术吸引了越来越多的学者的关注。相对于传统手术方式而言，关节镜技术具有微创精确复位的优点[7]：①较高的解剖复位率，有研究表明关节镜监测下胫骨平台骨折解剖复位率高达95%，远高于开放性手术55%解剖复位率[8]。②明确诊断关节内软组织损伤情况，在治疗胫骨平台骨折的同时，可以对半月板和交叉韧带的损伤情况进行评估，并可做到一期修复。③微创固定，小切口减少了对深层肌肉组织、关节囊的损伤，降低了术后发生感染的几率，可以早期进行膝关节功能锻炼，减少了传统传统手术带来的术后关节僵硬等并发症。关节镜辅助治疗胫骨平台骨折具有创伤小、疗效肯定、术后并发症少等优点，具有临床推广的价值。

3.3 术后康复

对患者进行合理的术后功能锻炼指导格外重要。术后需行6～8 周支具固定，于术后第2 天指导患者行股四头肌收缩锻炼、小腿三头肌收缩锻炼，1 周内主要行下肢肌肉等长收缩锻炼，膝关节可屈膝至30°～50°，术后2 周可适度增加膝关节活动度，可屈膝至60°～90°，术后4 周，可屈膝至120°左右。在患肢不负重的情况下，术后1 周即可拄拐下地。术后定期行X 线检查，指导患者功能锻炼。

3.4 局限性分析

关节镜下对胫骨平台骨折复位需要一定的手术技巧，对关节镜操作要求较高；关节镜视野存在一定的局限性，关节外损伤往往被忽略，难以发现；高能量及严重的关节面塌陷，关节镜下难以全面彻底的处理；镜下操作可能会造成无移位的骨折块分离；若镜下操作时间较长，可能会造成生理盐水渗到肌间隙，引起骨筋膜室综合征。

4 小结

本研究通过对14 例外侧髁胫骨平台骨折（MFB-Ⅰd 型）合膝关节韧带损伤的患者术后随访发现：关节镜引导下微创固定操作简单，疗效确切，可在处理骨折的同时处理半月板及韧带的损伤，术后无感染及关节畸形愈合的发生，可显著缩短病程，改善膝关节功能，提高患者生活质量。