梁文珍治疗慢性输卵管炎性不孕症经验

柯 琴

(安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061)

女性无避孕性生活至少12个月而未孕，称不孕症[1]。慢性输卵管炎性不孕症是不孕症的主要类型，占不孕症的40%～50%。近年来，该病的发病率呈上升趋势[2-3]。梁文珍是第三、四、五届全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，治疗输卵管炎性不孕症的经验丰富。现总结如下。

1 气滞血瘀、胞脉不畅是输卵管炎性不孕症的核心病机

输卵管炎性不孕症主要是由慢性盆腔炎症和盆腔子宫内膜异位症等引起的输卵管粘连、积水、不畅、不通等所致[1]。张介宾《景岳全书·妇人规》：“阴阳交媾，胎孕乃凝，所藏之处，名曰子宫，一系在下，上有两歧，中分为二，形如合钵，一达于左，一达于右。”“一系”指宫颈，“两歧”指由胞宫分出的两根输卵管，左右各一，这是精子和卵子结合的通道，助胞宫以成孕。通道受阻，精子、卵子难以结合，难以受孕。梁文珍认为，本病病位在胞脉，病变在气血，核心病机是气滞血瘀、脉络不通，以致冲任失调、胞脉不畅，两精难以相合而不孕。究其病因，十分复杂，气滞血瘀有之，湿热瘀阻有之，寒凝血瘀有之，气虚血瘀亦有之。气血运行于脉中，贵在流畅。“女子胞中之血，一月一换，除旧生新，旧血即瘀血”(《血证论》)。故女子月经生理本身，即是排瘀生新的过程，稍有不畅，即可留瘀；气为血之帅，气不畅则血亦不畅，血之行止与顺逆，皆由一气率而行，劳倦伤气，气虚鼓动无力则迟滞，迟滞则郁，郁则留瘀；房事不节，伤肾留瘀；不洁交合，瘀浊内阻，壅滞奇恒成瘀；堕胎、小产径伤冲任，牵及气血而留瘀；情志稍有不遂，肝气即易郁结，肝郁则血滞，血滞则留瘀。虽然有多种病因，但其基本病机为胞脉瘀阻，隧道不通，精子卵子相隔，难能成孕。

2 治疗原则以通为主，内外结合

本病病机复杂，病程缠绵，治疗较为棘手，临证需病证合参，根据病情轻重拟定中医治法方药。

2.1 轻症治以活血化瘀、行滞通络 一侧输卵管通而不畅，妇科检查系慢性输卵管炎者，拟为轻症，治以化瘀通络。此类病症临证多见月经量时多时少，色暗黏稠，夹有血块或行而不畅；同时伴有情志抑郁，乳胀胁满，腹满胀痛，按之不减，舌质暗紫，脉弦或弦滑等。梁文珍强调此症之要为奇恒瘀滞、胞脉不畅，瘀在脉中，必累周络；且瘀滞之初，常先于络脉，继而经脉，旁路不畅，主道不通，故而化瘀务通络。此类方药多选辛味药。临证常施自拟通络汤(透骨草15 g，王不留行12 g，赤芍、牡丹皮、郁金、玄胡、香附、丹参、路路通各10 g，桂枝6 g，川芎5 g)。方中透骨草味辛能散、能行、能润，活血通络，散瘀止痛，常重用15 g为君；王不留行入血分，功专通利；牡丹皮味辛、微寒，化瘀血，生新血，通血脉之瘀滞；桂枝辛、甘、温，和营、通阳、利水、行瘀、补中；路路通活血通络、行气宽中；桂枝、郁金、延胡索、香附四药联用，重在疏通络脉瘀滞。全方气血同治，气行血畅，络通脉畅，瘀自无留之处。

2.2 中症治以化瘀通络、消积散结 双侧输卵管通而不畅，或一侧输卵管通而不畅、一侧输卵管不通，妇科检查系慢性盆腔炎者，拟为中症，治以化瘀通络、消积散结。此类病症常发于房事不洁或妇科手术后瘀血未清等。临证多见月经量多或少，经色紫暗，黏稠夹有血块；小腹痛坠，腰骶酸痛；舌质紫暗，脉弦或弦滑等。梁文珍认为此症之要乃为宿瘀夹滞，主张治以化瘀通络，消积散结，崇尚《本草经百种录》之“凡人身瘀血方阻，尚有生气者易治，阻之久则无生气而难治”。盖血既瘀经，与正气全不相属，投之轻药则拒而不纳，药过峻又能伤未败之血，临证多投经验方散结汤(透骨草15 g，皂角刺、王不留行各12 g，三棱、赤芍、牡丹皮、郁金、香附、延胡索各10 g，鬼见羽9 g，山慈姑5 g，浙贝母4 g)。方中山慈姑破积攻坚、消痈散结为君药。鬼见羽破血通经、解毒消肿，透骨草辛散温行，皂角刺温通消积，此三药联用消积散结而不克伐，助君药以消宿瘀。三棱、赤芍、牡丹皮、郁金、延胡索、浙贝母联用，气血双行，温凉并举，入三阴，调任督，用以为佐，助君药以治兼症。香附辛散、苦降、甘缓、平和，理气解郁，调经止痛，引诸药入冲任，用以为使。全方化瘀积，消癥瘕，甘温辛凉并伍，力专而不耗伐，体弱正气内存者均可服用。

2.3 重症治以消癥散结、破血攻坚 双侧输卵管不通，妇科检查系盆腔炎性疾病后遗症或炎性包块者，拟为重症。此类病症常见经量偏多，色暗黏稠，夹有血块，行而不畅或经期延长、淋漓不净；多伴炎性肿块、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、异位妊娠等；临证多见下腹结块、疼痛反复、病程迁延；舌质紫暗，脉弦涩或沉涩等。治以消癥散结、破血攻坚。梁文珍指出此症之要为宿瘀久滞、癥瘕积聚，乃顽症痼疾。形体壮实者，务当消癥散结、破血攻伐。其善用自拟化癥汤[炒麦芽15 g，透骨草12 g，皂角刺、刘寄奴、石见穿、牡丹皮、蒲黄(包煎)、醋延胡索各10 g，虫6 g，水蛭、山慈姑各5 g]。方中水蛭咸软平缓，“迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也”《本草经百种录》，故为君药；虫咸软寒凉，入血攻坚，有破血逐瘀、消癥散结之功；配以山慈姑甘缓辛散，破积攻坚、消痈散结，透骨草味辛能散、能行、能润，性温能走能散，入血分祛风胜湿、活血通络、散瘀止痛。此三药相须联用为臣，使瘀者能化、积者能散、滞者能行、肿者能消，助君药以消癥积。皂角刺辛散温通，性锐力利，直达病所，有消肿排脓、解毒活血之功；刘寄奴破血消癥、除胀止痛，石见穿辛散平缓，活血化瘀、散结消癥，牡丹皮辛散化瘀、苦降下行、性寒凉血，蒲黄甘平，生血行血，与醋延胡索联用以活血化瘀、行滞止痛。六药联用为使，助君药以治兼症。此外，炒麦芽和中除胀，亦为使药。全方辛散温行，苦泄寒清，平缓中和，虽力专攻伐，但亦有和中凉散之味，宿积而正气未衰者均可服用。临证可遵“衰其大半而止”之训，每月服用15～20剂，并无明显伤正之弊。

2.4 内外合治，守方缓图 所有病证均配以经验方野菊花通络灌肠颗粒(外用院内制剂)，药用：野菊花20 g，红藤、败酱草、透骨草、皂角刺、紫花地丁、赤芍各15 g，虫10 g，浓煎取100 mL，每晚睡前温热保留灌肠，每月连用10～15次，经期停用。方以虫、红藤、透骨草、皂角刺、赤芍、桂枝活血化瘀、通络行滞、消癥散结，野菊花、败酱草、紫花地丁凉血化瘀以消解毒滞，共奏通络化瘀、消散癥积之功。此法与内服药同用，常可取事半功倍之效。另外，本病病程迁延，难获速效。梁文珍强调，久病慢疾，其病机复杂，症状纷乱，临证辨析，必须抓住血瘀核心病机，治法拟方总不离化瘀通络。每个月经周期服药15～20剂，连续3个月为1个疗程，一般主张治疗2～4个疗程后复查。治疗期间时有症状变化者，应守法守方，君臣药不变，佐药可随症化裁。

2.5 病证合参，“二期”求嗣 瘀化脉通的标准有三方面：①临床症状消失；②妇科体征消失；③复查输卵管造影双侧或一侧输卵管通畅。梁文珍主张“二期”疗法：按月经生理节律划分，经后期从月经第1天起继续服用初始方药10～12剂，一以助胞宫除旧生新，二以清理奇恒脉络以俟“氤氲的候”之时畅达“乐育”之气。方中攻伐猛烈之品如水蛭、虫、山慈姑可酌情不用或减量，以防攻伐伤阴之弊。继则服用益肾调冲助孕之品，常用自拟养精汤化裁：熟地黄15 g，菟丝子、枸杞子、山药、山茱萸、当归、白芍、党参、炒白术各10 g，川芎5 g。该方以熟地黄为君药，滋肝肾、填精血、补五脏、通血脉，能聚浮散之神，降虚动之火，镇阴虚之躁，缓失濡之急；山茱萸补益肝肾、涩精敛阴，伍于熟地黄，滋肾填精、敛阴之功彰显；菟丝子、枸杞子，填精益髓，守行相兼。四药峻补阴精气血以盈血海。党参、山药甘平，补中益气，健脾和胃，炒白术苦燥甘缓，除湿益气，补中生津。三药联用，益气血于生化之源，补精血于仓廪之腑。当归温散甘补，透中焦入营气，补血和血；白芍补血柔肝，益脾敛阴。中州健，生化有源；气血和，精液不涸；肝脾调，营血流畅。川芎辛香温润，为血中之气药，能行血中之气以流动之；血畅则生，血滞则死，谓之养血行血也。全方含补血之祖方——四物汤，两个对药熟地黄配当归、菟丝子配枸杞子。诸药性味多为甘滋、酸敛、温补，少佐辛散、苦降，防滞腻以助温养流动之机，精血相滋，气血互补，冲任相资，血海满盈，奇恒自调。同时借助B超监测排卵，指导患者于健侧输卵管同侧卵巢排卵时行房事，有助于成功受孕。

3 病案举例

何某，女，39岁，初诊日期为2018年7月1日。患者5次胚胎停止发育后10年未孕，婚后前10余年内有5次胚胎停止发育史，无足月产史，2008年进行最后一次胚胎停止发育清宫术，至今未孕。行经期5～6 d，月经周期25～30 d，末次月经为2018年6月6日，量少，色红，夹有小血块；经行及经前乳房胀痛、小腹痛坠、腰酸、便溏、口糜。平时少寐多梦，余无明显异常。刻下月经将至。2018年初在宫腹腔镜下行子宫内膜息肉切除术和宫腔黏连松解术，2018年3月15日双侧输卵管造影显示左侧输卵管伞端粘连、右侧输卵管梗阻不通。妇科检查提示子宫前位，双侧附件增厚、质韧、轻压痛。肝功能、肾功能、乙肝五项指标、糖类抗原125、优生优育检查、抗核抗体、促甲状腺素均无异常。

诊断：继发性不孕(气滞血瘀证)。治则：内外同治，病证合参。内治法：活血化瘀、消癥散结。药用：皂角刺、煆瓦楞子各15 g，牡丹皮、王不留行、生蒲黄(包煎)、醋延胡索、赤芍、麦冬各10 g，法半夏8 g，生水蛭、虫各6 g，莲子心、雷公藤各5 g，干姜、酒黄连各3 g。每月25～30剂。外治法：通络行滞。药用院内制剂野菊花通络灌肠颗粒保留灌肠，每月15次，月经干净后开始。以上治疗从月经第1天开始，随症加减，连续治疗，并避孕3个月，测量基础体温。

二诊、三诊：以一诊的治疗原则随症加减治疗，各1个月。

四诊：2018年10月14日，诸症悉减，唯基础体温单相，38 ℃上下波动。舌象、脉象同前。首方易生水蛭、虫各8 g，去莲子心、麦冬、干姜、黄连，加三七粉(冲服)5 g、桃仁10 g。30剂，内服。中药保留灌肠，每月15次；避孕。

五诊：按四诊治则辨治。

六诊：2018年12月29日，诸症悉减，基础体温双相。复查B超示子宫内膜厚度3.6 mm，宫颈后壁低回声结节5 mm×2.5 mm。月经第1～14天治以通络调冲法，上方去水蛭、虫；月经周期第15～28天治以益肾调冲法。药用：菟丝子、生地黄、当归、川芎各10 g，枸杞子、炒白术、杜仲、续断、生黄芪各12 g，党参、北沙参、麦冬各15 g，浙贝母5 g，陈皮8 g。

七诊、八诊：按六诊治则辨治。

九诊：2019年3月24日，末次月经2019年2月17—21日，诉在当地医院妇科检查提示左侧输卵管通畅，并配合下腹部B超检查，拟妊娠。现停经35 d，血绒毛膜促性腺激素检测结果提示已妊娠，予以安胎治疗。2019年9月下旬足月分娩一女婴，母女平安。

按 该患者曾于多家医院诊治均诊断为绝对不孕症。中医认为，该患者宿瘀内阻，胞宫血滞，胞胎失养，故屡次妊娠屡次堕胎；胞脉不通，两精难合，故10年不孕；瘀血不去，新血不生，木郁不达，血海源少，故经来量少，乳房胀满，小腹疼痛。治以持续活血化瘀、消癥散结，辅以外用中药保留灌肠，内外合治。

4 结语

输卵管炎性不孕症是妇科常见难治症，梁文珍认为病机核心为胞脉瘀滞，拟方用药始终不离活血化瘀，对于病程迁延之痼疾，坚守方药缓缓图之。且在相关西医健康指标检测正常前提下，大胆施用虫、水蛭、山慈姑等克伐有毒之品。其临证注重详辨证，慎拟方，守方缓图，收效显著。