仝小林以“态靶因果”辨治脑卒中经验

张海宇，刘文科

(1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029)

脑卒中，中医学称之为“中风病”，是一种急性脑血管疾病，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，其中，急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占中国脑卒中的69.6%～70.8%[1-2]。调研显示，城乡合计脑卒中已经成为中国第一位死亡原因，也是成年人残疾的首要原因，该病具有高发病率、高致死率和高致疾率的特点，严重危害人类公共健康[2]。脑卒中是中医“风”“劳”“臌”“膈”四大难症之一，中医学对其病名、病因病机和治法方药的认识渐趋深化。仝小林总结历代医家对脑卒中的认识和辨治经验，将脑卒中归于“四焦八系”中的“顶焦髓系”病范畴[3]，并提出应用“态靶因果”辨治脑卒中[4]。

1 病因病机

中医学关于脑卒中病因病机的认识，经历了不同的时期。唐宋以前的医家在“外风”基础上，以“内虚邪中”立论，如张仲景《金匮要略》之“夫风之为病，当半身不遂，……中风使然”[5]，其后大多数医家认为脑卒中因为“外风”等外来邪气，乘人体气血亏虚，脉络空虚时，风邪入中经络脏腑，即“络脉空虚，风邪伤人”是脑卒中的主要病因病机[6-9]。至金元时期，对于脑卒中病因病机的认识已从“外风入中”，发展到“热火痰气”等病理因素皆可致病，即“内虚邪中”中的“邪”从“外风”扩大到“内风”[10]。明代张景岳创“内伤积损”论，以虚为本，重新强调了“内虚邪中”，对于脑卒中，尤其是脑卒中后遗症期的诊治具有深远意义[11]。而至清代，叶天士发展了“内风”学说，从“肝阳化风”“阴虚风动”论治脑卒中[5-8]。王清任则首创了脑卒中“气虚血瘀”说，如《医林改错》中言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，强调“中风半身不遂，偏身麻木由气虚血瘀而成”[7]。

综上所述，中医学有关脑卒中病因病机的认识不断发展创新，日臻完善。仝小林教授结合各家理论，认为脑卒中以内伤积损为基础，以外邪侵袭、饮食失度、劳倦不调、情志不遂等为诱因，以风、火、痰、气、瘀为主要病理因素，导致阴阳失调，气血逆乱，上冲犯脑，神窍闭阻。其根据解剖部位和临床表现，将脑卒中归为“四焦八系”中的“顶焦髓系”病范畴[3,12]。

2 治法方药

根据各个时期对脑卒中病因病机的不同认识，相应的治法方药亦各具特点。唐宋以前的“外风”学说，以“内虚邪中”立论，在治疗上，以疏风散邪、扶助正气为主，如《金匮要略》首推的侯氏黑散，《千金方》中的大续命汤、小续命汤等；金元时期的“内风”学说，以“热火痰气”立论，治当祛邪息风，祛邪包括清热泻火、豁痰开窍、调气通腑等，如《素问病机气宜保命集》所设大秦艽汤、三化汤、愈风汤、地黄饮子；明清时期的“非风”学说，以“内伤积损”立论，重视调补肝肾，调气养血，如《景岳全书》中大营煎、小营煎，《医林改错》所立补阳还五汤[6-8]。

仝小林根据“顶焦髓系”病证的特点，以“态靶因果”辨治脑卒中及其后遗症。“态靶因果”辨治方略，以病为参，以态为基，以症为靶，以因为先，以果为据，集辨证论治、辨症论治、辨病论治和审因论治为一体[13]，是仝小林基于临床提出的辨治方略。以“态靶因果”辨治方略论治脑卒中及其后遗症，在分类、分期、分证的基础上，整体调态，微观打靶，并重视开窍药、通络药的应用，有效提高了临床诊疗的精确性[14-16]。

2.1 动态把握各阶段特征，因时而异，分期论治脑卒中 仝小林指出，必须关注脑卒中的全过程，根据发病时间，动态把握疾病各阶段的特征，重视“分期”论治。脑卒中急性期，应辨闭证和脱证，闭证可适当配伍醒神开窍之品，如麝香、安宫牛黄丸，脱证则以人参、附子回阳救逆，配伍山茱萸酸涩固脱；恢复期当配伍大剂量黄芪，仝小林认为黄芪为补经络之气药，有起颓之效；后遗症期则在益气养血的基础上，根据后遗症加减用药，如半身不遂者配伍地龙、全蝎、水蛭等祛瘀通络。

2.2 分类、分期指导宏观“调态” “态”指机体所处的环境，机体一旦出现阴阳失衡，所表现出的即为病“态”，包括“因态”和“果态”。《素问·生气通天论》:“阴平阳秘，精神乃治”，当机体的平衡被打破，就会呈现出各种病“态”，如热态、寒态、湿态、燥态、虚态、实态。脑卒中属杂合之病，而病情危急，需当机立断，此时，在分类、分期的基础上“调态”，不仅有利于解决“无证可辨”的困境，还有助于理清辨证的思路，在宏观上明确治则，以选方用药。

仝小林将脑卒中主要分为实态和虚态，急性期实态包括痰热腑实、热极生风、肝阳上亢、瘀血阻窍，虚态包括阴虚风动、阳虚寒凝、阴竭阳亡；恢复期以虚态为本，实态为标，如气虚络瘀、阴虚火旺、阳虚痰瘀；后遗症期则以虚态为主，如肝肾阴虚、脾肾阳虚。

2.3 筛选靶方靶药，态靶同调以提高精准性 “靶”指目标，包括“靶方”和“靶药”，在宏观调态的基础上，微观定靶，可以增强治疗脑卒中的精准性。这种靶向性主要针对疾病、症状和指标3个层面。

疾病层面，即在明确疾病诊断的前提下，通过“态靶”特异性治疗疾病。针对脑卒中，仝小林总结了各个阶段的“态靶”方剂：如急性期实态中，桃核承气汤治疗痰热腑实证，羚角钩藤饮治疗热极生风证，天麻钩藤饮用于肝阳上亢证，通窍活血汤用以瘀血阻窍证；急性期虚态中，镇肝息风汤是阴虚风动证的靶方，大续命汤、小续命汤主治阳虚寒凝证，参附汤合山茱萸用于阴竭阳亡证；恢复期，补阳还五汤、起痿汤合黄芪、地龙是气虚络瘀证的靶方靶药，知柏地黄汤用于阴虚火旺证，三生饮合金匮肾气丸治疗阳虚痰瘀证；后遗症期，地黄饮子是肝肾阴虚证的靶方，右归丸合大剂量黄芪是脾肾阳虚证的靶方靶药。

症状层面，通过“症靶”选用重点改善患者主观症状的方药。因此，神昏则以麝香、安宫牛黄丸、紫雪丹和至宝丹醒神开窍，半身不遂以地龙、全蝎、水蛭破瘀通络。此外，仝小林将脑卒中归属于“顶焦髓系”，重视窍药的应用，如舌强语謇者配伍石菖蒲等舌窍药，口眼歪斜者配伍薄荷、蝉蜕、升麻、冰片等口窍药和熊胆粉、谷精草、密蒙花、蔓荆子、白蒺藜、蝉蜕、磁石等眼窍药[14]。

指标层面，通过“标靶”改善临床指标，如红曲降血脂，黄连降血糖，威灵仙、土茯苓降尿酸，炙水蛭降尿蛋白[17]。针对脑卒中的微观指标，仝小林自拟“化斑汤”，以三七、莪术、浙贝母改善动脉粥样硬化斑块。

2.4 审因论治以断其源，防果施治以控其变 “因”，指“因态”，强调对疾病的认识前移，重视病因，审因论治[14]。《三因极一病证方论》言:“凡治病，先须识因；不知其因，病源无目。”准确诊断脑卒中病因，可有效防止其发生发展。外邪侵袭、饮食失度、劳倦不调、情志不遂等为脑卒中的诱因，内伤积损为本，风、火、痰、瘀、气为标，故临床对于年老体虚，正气不足者当益气扶正，注重预防外感六淫，饮食失节者应避免生冷油腻之品，劳倦不调者当劳逸结合，情志不遂者则需调畅情志。

然而，临床上“前因”难以控制，因此，“既病防变”，重视“后果”，调治“果态”，则尤为重要。“果”即“果态”，不仅以刻下表现反映“前因”，且有助于动态把握疾病的发展预后。仝小林指出，应将预防理念贯穿脑卒中治疗全程，提前干预，改善预后，尤其是对脑卒中恢复期和后遗症期，患者常见气虚络瘀，应当使用大剂量黄芪益气，佐以虫类药，如地龙、全蝎搜风通络，防治半身不遂，或配伍开窍药，如石菖蒲化痰开窍，防治口舌斜。

3 验案分析

陶某，女，72岁，2018年9月4日初诊。患者主因右下肢无力2月余就诊。患者2个月前突发脑梗死，于当地医院对症治疗后，现出现右下肢无力、言语謇涩、纳差、腹胀、便秘等症状。既往病史：空腹血糖受损。舌苔黄厚干，舌底瘀滞，脉弦涩。血压：116/64 mmHg。中医诊断：中风病(气虚络瘀证)；西医诊断：脑梗死恢复期。处方：补阳还五汤加减。黄芪、火麻仁各60 g，川芎、地龙、生白术各30 g，当归、陈皮、炒神曲、炒麦芽、焦山楂、知母、桑叶各15 g，淫羊藿、枸杞子、大腹皮、生姜各9 g，全蝎4.5 g，28剂，水煎服，早晚各1剂。2018年10月8日二诊：患者诉右下肢无力、言语不利等症状较前改善，自觉纳差较前略好转，腹胀减轻，大便干。舌苔厚干，舌底瘀滞，脉弦涩。血压：150/66 mmHg，眼底黄斑变性，眼底动脉硬化。处方：上方改炒麦芽30 g，加怀牛膝45 g、生大黄6 g。2018年11月12日三诊，患者诉肢体无力、言语不利、纳差等症状明显好转，腹胀、大便干等症状消失。血压：144/72 mmHg。处方：上方去炒麦芽，改怀牛膝60 g。2019年1月28日四诊，患者偶有肢体无力，但整体乏力明显改善，言语不利症状消失，食欲好转，大便调，每日1次，小便多，夜尿3次。血压：124/64 mmHg。处方：黄芪45 g，地龙、怀牛膝各30 g，川芎、淫羊藿、鸡血藤、山茱萸、生姜各15 g，枸杞子9 g。后继续加减调理半年余，患者症状明显改善。

按 根据病程，可明确此阶段为脑梗死恢复期，患者年老体弱，肾精亏虚，属于虚态，其整体精神不济，气虚络瘀，经脉失养，故肢体无力，阻于舌窍，舌底络脉瘀滞，而见言语不利，脾虚失运，水谷精微化生无源，运化失司，纳差、腹胀明显，肠道失润，传导失司，则大便干结。此外，患者年老脉管失养，络脉瘀滞，脉象弦涩，结合舌脉，辨为气虚络瘀证。补阳还五汤益气通络，既可调恢复期之虚态，又为脑卒中气虚络瘀证的靶方，方中黄芪为补经络之气药，大剂量应用有起颓之效[18]。此案中，黄芪重用至60 g，补经络之气以治肢体无力等症，防止肢体痿弱不用，配伍川芎、当归补血活血，地龙、全蝎搜经通络，以补阳还五汤整体调气虚络瘀之态。患者气虚脾弱，纳差、腹胀、便秘等症状明显，故以生白术健脾益气，陈皮、大腹皮行气消痞，炒神曲、炒麦芽、焦山楂改善食欲，此为症靶之药，当随症施量，如二诊纳差改善不明显，则炒麦芽加量至30 g，三、四诊食欲好转后，渐次去掉炒神曲、炒麦芽、焦山楂。患者年老体弱，肾精不足，此为“因态”之一，故以淫羊藿、枸杞子补益肝肾，防“精亏”之势，且患者空腹血糖受损，伴有舌苔黄厚干，大便干结，为防“津亏”之“果态”，配伍知母、桑叶滋阴润燥，又是降低血糖的靶药[17]。怀牛膝为仝小林调理高血压肾虚之态的靶药[19]，此患者二诊血压升高，故加怀牛膝45 g，然三诊血压未见改善，加大剂量至60 g，四诊血压下降，减量以巩固疗效。

4 小结

基于对脑卒中病因病机的认识，仝小林将其归为“四焦八系”中的“顶焦髓系”病范畴[3]，以“态靶因果”辨治脑卒中及其后遗症，“审因”论治以断其源，“防果”施治以控其变。仝小林强调动态关注脑卒中发展的全过程，根据各阶段特征，分类、分期论治。宏观上辨证“调态”，整体改善患者的病“态”，进而微观定靶，针对主要临床症状和客观指标，应用靶方靶药，共奏态靶同调之效。