新时期病案档案管理中存在的问题及其对策研究

江丹

（吉林省敦化市中医院，吉林 敦化）

0 引言

病案记录患者多方面信息，也反映医疗质量及学术程度、管理质量。病案作为开展医疗工作的理论参考资料之一，为医疗研究提供重要参考，是医学科研、学术交流、医疗教育的重要来源，也是法律责任划分、避免医疗纠纷的证据[1]。在医改大环境下，医院要加强重视和管理病案资料，以新时期观念加强建设和完善病案管理过程，使其标准化、统一化、规范化，积极培养病案管理人才、挖掘资源，提升医疗服务整体质量[2]。

1 病案管理的重要性

不论是基层医院还是综合性三甲医院，其医疗服务经营期间会接诊到各种类型的患者，且病案数量庞大。病案是患者在医院就诊期间所接受的各种医疗服务的记录，记录了患者基本信息、病诉、病情分析诊治、诊治过程、检查报告、治疗结果等信息，关系到患者的健康状况，其具有法律效力[3]。在新时期医疗服务发展过程中，医疗服务项目越来越多，对病案管理效率也要求更高。病案管理质量也直接关系到医疗服务质量、医疗纠纷等问题，应受到院内管理者的高度重视。

不可否认提升病案管理质量、改善管理手段是提升医疗实践效率的基础。将医疗过程中所有信息记录下来、有序保存，才能为医疗人员准确执行医疗实践提供依据[4]。患者就诊时还可参考以前的病案，减少不必要的重复检查步骤，为医患双方都带来便利，节约时间和资源。病案资料还是临床治疗实践的总结，可以作为同类疾病患者治疗的参考。病案还是衡量医疗水平的物证。

2 病案管理中存在的问题

2.1 缺乏管理意识

缺乏管理意识是目前比较显著的一个问题，病案管理不仅仅是整理和归类文书，更是医疗研究的基础。在管理医院病案的过程中，大家管理意识薄弱、领导不重视，对病案管理思路不清晰。虽然新时期下医疗病案管理要求更严格，管理意识也有了提升，但整体效果还不够理想。有关病案管理的研究和讨论还是少之又少的，对后期病案使用、医疗运行还是会留下诸多不便[5]。

2.2 管理制度不完善

目前，多数医院的病案管理归属到病案室或档案室，也有一些基层医院的病案管理放在各个科室自行管理，这种管理制度下病案信息不统一。还有关于病案记录不规范的情况也是非常严重的，不少病案的书写非常潦草，整体书写质量低下，一方面是管理者要求不严，一方面是医护人员基础理论水平有限，在医护记录中常常发生实践与记录不相符、记录丢失等情况[6]。这些都是因为对整个管理过程没有完善的制度进行约束。

2.3 管理团队不合格

病案也需要专业团队对其进行管理，实际医院管理中并非如此。病案管理从业者不专业、管理技能参差不齐，人员分配随意，病案管理过程杂乱无章，如此难以适应新时期医改的需要。

3 病案管理改进对策

3.1 重视病案管理

新时期下不断改革和优化医疗体质，对医院病案管理工作的落实也有了明确要求。医院管理者要加强重视病案管理工作，树立科学管理和服务意识。管理者要发挥榜样精神，积极引导医护人员救治旧观念，树立新思想，加强管理病案归档工作，发挥其积极作用，确保稳定发展[7]。

3.2 完善管理制度

病案管理是院内档案管理的重中之重，工作人员要重视和完善档案管理系统，摒弃传统管理模式。根据法律法规要求及医院病案管理工作实际情况来完善病案管理制度，对病案记录、归档、保管、移交等过程提出规范性、系统性管理制度要求。继而要求管理者遵照制度管理档案。相关部门都要高度重视病案管理工作，科学管理，落实责任制度，保证病案完整性、有效性、安全性。

3.3 提高病案管理人员素质及技能

病案管理工作除了要科学的手段，还与管理人员素质与技能密切相关，要加强培训力度。根据院内实际情况制定培训计划，组织档案管理人员定期培训、宣讲，以多元化方式提高人员素质和技能，要确保参与病案管理的人员能熟练应用现代化病案管理技术，并将业务技能与薪资、升职、聘任等关联，调动管理人员积极性[8]。当今发展迅速的信息化技术日新月异，病案管理也应与时俱进、不断创新。目前，病案信息化管理已取得一些成效。要符合信息化要求就要加强基础设施建设及投入、完善基本配置，还要努力培养专业人才。我国档案信息化管理欠缺专业人才，必须掌握医学、信息技术、档案管理等多门专业知识。

3.4 加强建设平台

现代信息化社会以现代网络、通信、数据库等作为基础，汇总研究对象各要素，供某些人生活、学习、工作、辅助决策等与人类息息相关的行为相结合的技术。信息化技术应用可以大大提高各种行为效率。搭建信息化管理平台、完善硬件设施，实现信息共享。通过病案信息收集、分析平台，充分挖掘和利用病案资料，提高病案利用率。在快速的信息技术检索及查阅下提高工作效率。多项管理措施并进，保障管理安全可靠。医院病案基本要求在于准确、真实、安全，这与实际医疗关系密切。保障档案管理工作安全有序的运转非常重要。管理者要采取专用的管理文书方案、专业的人员以及建立管理防御系统及体系，确保档案管理万无一失。

4 医院病案管理目标

①及时收集信息：若不能及时收集、整理，医院病案信息数量会越来越多，将可能导致某些信息遗漏，也可能引发医疗纠纷。②管理标准化：为了保证病案完整有效，有必要对档案管理进行标准化。标准化内容包括技术性和制度性建设。要建立科学规范的、完善的管理制度，作为管理工作开展的依据，提高病案管理水平[5]。③存储数字化：将纸质档案信息通过计算机技术转变为电子信息，可以更好地保护档案，还能快速复制、检索信息，存储时间更久、存储量更大、管理成本更低[6]。④网络化：档案信息可以通过计算机技术传输和共享，能实现远程服务，医院工作效率也能得以提高。⑤服务全局、融会贯通：病案信息服务于各个科室，满足医护人员及管理者对信息的需求。在这个信息时代里，我们会发现自己拥有巨大量的信息资源，但对信息的整合、利用却有限。医院病案管理则能很好地整合、利用各种资料，再将信息资源应用于各科室，从而资源共享、服务全局。