日本护理等级评估标准制定方法与配套条件研究

焦培欣

一、引言

为积极应对人口老龄化，弥补日益弱化的家庭护理能力，我国“十三五”规划提出探索建立长期护理保险制度，党的十九大报告提出加快发展老龄事业与产业的国家战略。在此背景下，人力资源和社会保障部自2016年起，在上海、青岛等15 个城市开展了长期护理保险试点工作，此后试点城市仍在不断增加。然而，各地制定的失能等级评估标准不同，会出现失能度相同的服务申请者因评估工具不同导致评估结果而异的问题，已然成为我国建立公平统一的护理保险制度的一大障碍。为此，本文旨在考察国外行之有效的失能度评估工具制定方法，为解决我国目前各试点失能等级评估标准不统一问题提供参考。

国际上最初的护理等级评估工具是卡茨使用吃饭、穿衣、上下床、如厕、室内走动、洗浴等6 项指标，于1963年制定的“日常生活活动能力量表（ADL）”。①Sidney Katz, et al., "Studies of Illness in the Aged: The Index of ADL: A Standardized Measure of Biological and Psychosocial Function," JAMA, 1963, 185(12).1965年马奥尼和巴塞尔将卡茨量表扩充为由10 项指标构成的“巴塞尔指数量表（Barthel Index）”，②Florence Mahoney, Dorothy Barthel, "Function Evaluation: The Barthel Index," Maryland State Medical Journal, 1965, (14).被广泛应用于国际医学临床康复。1969年，劳顿和布洛迪将卡茨量表扩充为由14 项指标构成的“日常生活活动能力量表（ADL）”和“日常生活利用工具能力量表（IADL）”。③Powell M. Lawton, Elaine M. Brody, "Assessment of Older People: Self-maintaining and Instrument Activities of Daily Living," Gerontologist, 1969, (9).上述3 种“日常生活活动能力量表”的共同之处是简单实用、易于操作，根据量表指标得分将服务申请者分为“生活自立”“部分依赖他人”“完全依赖他人”等不同的失能等级，不足之处是未能将失能等级评估与医疗和护理风险防范、护理报酬标准制定相结合。

美国为提升护理院（Nursing Homes）的服务质量，由莫里斯团队使用约300 项指标制定的评估工具——最小限数据集（MDS），④John N. Morris, et al., "Scaling ADLs within the MDS," Journals of Gerontology, Medical Sciences, 1999, 54A(11).于1991年在美国所有护理院推广使用，并且美日德加等国学者成立的国际研究机构interRAI，使用最小限数据集（MDS）的制定方法于2009年制定了居家、机构及住宅所用失能度评估工具interRAI/MDS。⑤参见池上直己等：『インターライ方式ガイドブック—ケアプラン作成·質の管理·看護での活用』，医学書院，2017年。最小限数据集（MDS）克服了“日常生活活动能力量表”不能筛查服务申请者生活障碍成因的缺陷，通过设置反映身心失能状态的综合性指标，详细地把握服务申请者的生活障碍程度，有助于日常护理风险的防范。但是，采用过多的评估指标，不仅导致评估成本过高，加之该评估工具不能根据评估结果判定服务申请者的护理等级，因此难以适用于社会护理保险制度。“日常生活活动能力量表（ADL）”和最小限数据集（MDS）两类评估工具的共同点是均由专家根据服务申请者的失能状态判定其失能度。

日本学者筒井孝子团队研发的失能等级评估标准，采用了基于样本老人的护理服务需求量（护理标准时间）划分服务申请者护理等级的新方法，通过护理标准时间这一中间变量，将失能等级评估标准与护理报酬标准关联起来，不仅解决了最小限数据集（MDS）不能根据评估结果判定服务申请者护理等级的难题，还达成了利用护理等级控制不合理的护理服务报酬发生之目的，并兼具适用于医疗、保健、康复服务及商业护理保险领域之优势，成为了日本护理保险的失能度评估工具。进入21 世纪后，一些国家的学者基于世界卫生组织的《功能、残疾和健康的国际分类》（ICF）制定了护理等级评估工具，由于一些指标的信效度差而影响了该类评估工具的推广使用。⑥高焱等：《<国际功能、残疾和健康分类>相关测量工具信度研究的现状与进展》，《中华物理医学与康复杂志》2016年第10 期。

有鉴于此，本文以评估调查信息的收集与分析为突破口，围绕将调查信息转化为统计数据的评估指标设计和指标赋值法及分析数据的“评估指标群”法和“树形图”法的内容，剖析日本护理等级评估标准的制定方法与配套条件，以便为我国制定客观统一的失能等级评估标准提供参考。

二、信息收集与分析方法

采集样本老人的身心状态、失智度及利用的护理服务内容和护理时间信息，是制定评估标准的第一步。日本最初的护理等级评估标准制定时的信息，是由经过培训的调查员利用“1 分钟工时研究”法，分别对护理机构、上门护理服务机构、日间护理服务机构进行大规模实地调查获取的。

（一）评估调查的信息收集

评估调查收集的信息真实与否，直接关系到护理等级评估标准的信效度和即将发生的护理服务报酬的高低，进而影响到护理保险制度的正常运营。鉴于调查信息的重要性，日本委托熟悉业务的调查员使用创新性的评估调查方法，收集护理等级评估标准制定所需信息。

1.样本机构与样本老人的选定

1995年，选定了19 个护理能力较强的医院、17 个保健型老人护理机构、15 个特别养护老人机构作为机构护理服务的调查样本机构，采用“1 分钟工时研究”法开展了实地调查。样本机构中共有2376 名护理职员接受了护理服务业务量调查。其中医院职员1161 名、保健型老人护理机构职员594 名、特别养护老人机构职员621 名。被调查的样本老人共计3443 名。其中，医院患者1171 名、保健型老人护理机构的失能老人1170 名、特别养护老人机构的失能老人1102 名。①筒井孝子：『図解よくわかる要介護認定』，日本看護協会出版社，1999年，第108-109 頁。

1996年，对上门护理服务机构的上门护理职员和上门医护职员，采用“1 分钟工时研究”法开展了实地调查。选定了10 个上门医护站，并从居家护理援助中心、社会福祉协议会、特别养护老人机构中选定了派遣上门护理职员和上门医护职员的60 个派遣事业机构，作为调查的样本机构。接受服务业务量调查的护理职员共计704 名。其中，上门医护职员204 名、上门护理职员500 名。被调查的样本老人为704 名。②筒井孝子：『図解よくわかる要介護認定』，日本看護協会出版社，1999年，第108-109 頁。

1997年开展的日间照料服务调查，从全国选定了7 个日间服务中心和日间照料中心作为调查的样本机构。接受服务业务量调查的护理职员共计289 名。其中，日间服务中心181 名、日间照料中心108 名。被调查的样本老人共计1604 名。其中，日间服务中心1073 名、日间照料中心531 名。③筒井孝子：『図解よくわかる要介護認定』，日本看護協会出版社，1999年,第108-109 頁。

2.调查员的资质与配置要求

为确保获取的调查信息真实可靠，对负责信息采集工作的调查员资质做了明确要求：一是具备正确阐述护士、家庭主要护理人等护理服务提供者为样本老人提供了怎样服务的能力；二是需要事先能说出接受护理服务的样本老人姓名的护士、护理福祉师、社会福祉师等正规护理职员，临时工除外。

调查员与护理服务提供者的配置要求是，由护士记录其他护士为样本老人提供的医护服务内容，由理学疗法师记录其他理学疗法师为样本老人提供的训练服务内容，由护理福祉师记录其他护理福祉师为样本老人提供的护理服务内容，且1 名调查员最多只能记录护理职员为6 名老人在同一时间段提供的同样内容的服务。如此严格的规定，是为了确保记录的每项护理服务内容和护理时间符合实际情况，避免调查员的主观臆断。

3.评估调查方法的创新

（1）“他记式”“1 分钟工时研究”法的开发

以美国为首的西方国家开展评估调查时，为了节省调查费，且避免因调查员进入护理服务现场给接受服务的样本老人带来精神负担，均采用了“自记式”“1 分钟工时研究”法，由护理职员在完成护理服务工作后，通过回忆的方式记录提供的护理服务内容与时间。

为克服“自记式”“1 分钟工时研究”法获取的调查信息精准度低的问题，日本将国外使用的“自记式”“1 分钟工时研究”法改良为“他记式”“1 分钟工时研究”法。其内容为由正在从事现场护理工作的服务机构职员任专职调查员，跟随该机构提供护理服务的其他护理职员，以分钟为单位，用护理行为代码记录护士、理学疗法师、作业疗法师、社会福祉师48 小时（2 天）为每个样本老人提供的护理服务内容，同时记录护理职员对于提供每项服务时的身体负担感和精神负担感。调查结束时，调查员按照事先规定的样本老人编号，从“1 分钟工时研究”记录表中抽出每名样本老人的调查表，填上护理行为代码。

（2）护理行为代码的设置

为详细、准确地把握护理职员提供的每项护理服务内容，避免调查信息受调查员自身知识、经验、见解等人为因素影响，同时便于对获取的调查信息进行分类整理与统计分析，日本将所有护理行为分成了日常生活护理、用药与处置、机能训练、活动联络报告会研修、居家护理等5 大类，又将每一大类细分为若干中类，每一中类细分为若干小类，每一小类为一个护理行为，用一个护理行为代码表示，共设置了511 项护理行为代码。采用“1 分钟工时研究”法，详细记录在哪个护理机构、什么样的护理职员为怎样的失能老人提供了多长时间的护理服务。

使用护理行为代码的好处，是将护理服务内容转化为可用计算机进行统计分析的数据，以便将具有相同特征的样本老人组的护理标准时间①将样本老人组在被调查的48 小时内接受的每种护理服务所需平均护理时间称为护理标准时间。用“树形图”表示出来。需要注意的是，设置的护理行为代码，仅限于为特定样本老人提供的直接护理服务，并不包括为不特定多数老人提供做饭、洗衣等生活方面的间接护理服务。此外，为确保获取的调查信息准确无误，还组织了200 多个专家，对每份调查表记录的护理服务内容与护理行为代码是否一致进行了核实与校对，时间长达2 个月。

选定护理能力较强的护理机构，由该机构内部熟悉护理服务供需双方的护理职员担任调查员，利用“他记式”“1 分钟工时研究”法开展评估调查，并将护理行为分类，为每一护理行为设置一个护理行为代码，是日本评估调查信息收集工作的一大特色。如此周到细致的设计，不仅确保了调查信息的可靠性，还为将调查信息转化成统计数据，开展统计分析工作奠定了良好基础。

（二）评估调查的信息分析

为将“1 分钟工时研究”法获取的样本老人残存生活能力信息转化为可量化比较的统计数据，使身心状态相同的失能老人利用相同的护理服务，日本设计了反映样本老人身心状态的评估指标，开发了指标赋值法、“评估指标群”法及“树形图”法，以便达成基于样本老人组的平均护理标准时间划分服务申请者护理等级之目的。

1.评估指标的设计与指标赋值法

为制定2000年《介护保险法》的护理等级评估标准，筒井孝子团队根据对样本机构样本老人的调查信息解析，共设计了85 个基本调查项目，将此85 个基本调查项目设定为一级指标，并将其中73 个反映样本老人日常生活障碍程度的一级指标，从“能力”“介助方法”“有无”等3 个维度细分为若干二级指标。根据近16 万名老人的回答选项，用双对尺度法（Dual-scale Method）进行统计处理后，得到了每个二级指标的分数，作为评估判断样本老人每个动作残存生活能力的评分标准。①仙田崇·大内東：『介護保険制度における要介護度一次判定アルゴリズムに関する調査研究』，www.orsj.or.jp/～archive/pdf/sym/S52_017.pdf，第20-21 頁。身心障碍程度不同，二级指标得分也不相同，0 分代表样本老人的动作能力完全丧失，全部仰仗他人提供照料，无障碍动作的分数最高。②一番ケ瀬康子監修，住居広士著：『要介護認定とは何か』，一橋出版社，2004年，第28-37、46、67 頁。

2.“评估指标群”法

在将获取的“1 分钟工时研究数据”进行分类时，出现了受特定样本老人某项指标得分偏差影响，护理标准时间的推算结果过度反映某个样本老人的失能或失智特性而失去一般代表意义的问题。因此，日本开发了由若干个反映样本老人某一方面身心障碍程度或近期接受医疗状况的一组指标构成的“评估指标群”，以便用指标群的二级指标得分判断样本老人某方面生活能力的高低。

如上所述，2000年《介护保险法》的护理等级评估标准，共设定了85 个一级指标，按照指标之间的关联性或相似性，将其中反映样本老人日常生活动作（ADL）障碍程度的73 个指标，分成了麻痹挛缩、移动、复杂动作、特别护理、日常生活护理、沟通交流、问题行动等7 个指标组成的“评估指标群”，并将反映样本老人特别医疗需求的12 个一级指标设定为1 个特别医疗指标群。

第1 群通过调查是否有导致肌肉不能自由活动的麻痹或关节活动范围受限的挛缩，掌握样本老人的日常生活动作障碍；第2 群调查样本老人的日常生活基本移动能力；第3 群考察样本老人站起、立姿保持和清洗身体等复杂动作能力；第4 群为反映样本老人褥疮、皮肤病、吞咽、排尿、排便等方面护理需求的指标群；第5 群为反映样本老人脱穿衣服、使用电话、金钱管理等日常生活能力的指标群；第6 群为反映样本老人视力、听力、意愿传达及理解能力的指标群；第7 群为判断认知症样本老人有无日常生活需要护理的问题行动指标群；第8 群为反映样本老人最近2 周接受透析、输氧疗法、经管营养等特别医疗状况的指标群。

3.“树形图”法的开发

（1）使用树形分析统计法的理由

利用怎样的护理服务，是由样本老人的生活障碍特性决定的。由于每个样本老人的护理服务内容不同，所需护理标准时间也不相同，在使用大量样本数据的情况下，需要考虑样本间的非均质性问题。而树形分析（Tree-model）统计法，对于处理数据集样本间的非均质性具有独特优势。

树形分析统计法的算法是基于交叉验证（Cross Validation）、MDL 标准等模型选择标准，以说明变量为分层标准，将观测对象分成不同类型，使各类型的目的变量值接近均质而生成不同类型的护理树。“树形图”法在解析上，是以基于护理内容分类的护理标准时间为目的变量，以身心状况的相关信息为说明变量，去说明为各种样本老人组提供的护理服务状况。

（2）护理“树形图”的绘制

为将样本老人的身心状态与护理标准时间关联起来，需对评估指标按护理行为进行分类。根据对“1 分钟工时研究”数据的解析结果，按照指标之间的关联性或相似性，将护理行为代码分成了9 类；使用S-PLUS 数理系统的“树形图”功能，输入按护理行为分类的护理标准时间，根据指标群之间的平方和分散最大、指标群之内的平方和分散最小的标准，将样本老人分成特征不同的样本老人组，①仙田崇·大内東：『介護保険制度における要介護度一次判定アルゴリズムに関する調査研究』，www.orsj.or.jp/～archive/pdf/sym/S52_017.pdf，第22 頁。并以反映样本老人日常生活动作（ADL）障碍程度的“评估指标群”得分和某方面指标得分为分歧点，绘制了食物摄取、排泄、移动、美容、清洁保持、家务援助、问题行动应对、身体机能训练、医疗与医护等9 个“树形图”，用以表示为不同护理等级的样本老人组提供护理服务所需平均护理标准时间。②参见John M. Chambers, Trevor J. Hastie，柴田里程訳：『Sと統計モデル：データ科学の新しい波』，共立出版，1994年。

三、现行护理等级评估标准的内容

日本护理保险最初的护理等级评估标准于1999年投入使用，经过2003年、2006年及2009年对评估指标设计与指标赋值法、指标群划分及“二次判定”依据的变更与修订，评估标准得以完善。2009年制定的护理等级评估标准一直被沿用至今，其内容由厚生劳动省颁布的护理等级“一次判定”标准和护理评估审查会进行“二次判定”的依据构成。

（一）“一次判定”标准的内容

2009年制定的护理等级“一次判定”标准，由“评估指标群”与指标评分标准、8 种护理服务“树形图”、护理等级划分标准等3 部分构成。

1.“评估指标群”与指标评分标准

为反映失能老人身心状态的最新变化情况，2007年再次对1997年调查时选定的样本护理机构的样本老人开展了失能状态信息收集调查，并采用1997年的数据分析法，对本次调查信息进行解析。基于解析结果，厚生劳动省将基本调查项目由最初的85 个修改为74 个，并设置了67个一级指标，根据指标之间的关联性或相似性，将其中反映样本老人日常生活动作（ADL）障碍程度的55 个一级指标分成了5 个“评估指标群”，用来反映样本老人的身体机能或起居动作、生活能力、认知能力、精神和行动障碍及社会生活适应性，①『要介護認定基準について，要介護認定等に係る介護認定審査会による審査及び判定の基準等に関する省令』（厚生省令第58 号），平成11年4月30日，mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00tb6467&dataType=1&pageN0=1。并继续沿用由12 个医疗指标构成的特别医疗指标群，反映样本老人的特别医疗需求。

在此需要补充说明的是，由身体机能或起居动作的13 个一级指标构成的第1 个“评估指标群”中，麻痹程度设置了5 个2 级指标、挛缩程度设置了4 个2 级指标，其余65 个一级指标均只设置了1 个二级指标，因此2009年护理等级评估标准共设置了74 个二级指标，并重新制定了二级指标评分标准。其中，特别医疗护理标准时间，是厚生劳动省基于对样本机构样本老人过去14天内接受的特别医疗护理时间测量结果，统一规定的护理标准时间，详见表1 与表2。②一番ケ瀬康子監修·住居広士著：『要介護認定とは何か』，一橋出版，2004年，第51 頁。

2.护理服务“树形图”

采用1997年评估调查的解析方法，对2007年“1 分钟工时研究”法获取的调查信息进行解析，制作了由食物摄取、排泄、移动、清洁保持、家务援助、问题行动应对、机能训练、医疗相关行为构成的8 种护理服务“树形图”。③『要介護認定 介護認定審査会委員テキスト』（2009年改訂版），平成30年4月，https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/0000116033.pdf，52-60 頁。因篇幅所限，在此仅以食物摄取为例，介绍用“树形图”表示的护理标准时间，详见图1。

3.护理等级划分标准

厚生省第58 号令颁布的护理等级“一次判定”标准，④『要介護認定基準について，要介護認定等に係る介護認定審査会による審査及び判定の基準等に関する省令』（厚生省令第58 号），平成11年4月30日，mhlw.go.jp/topics/kaigo/kentou/15kourei/sankou3.html。是用表示样本老人护理必要度（所需护理服务工作量）的护理标准时间划分服务申请者护理等级的判定标准。其制定逻辑是，基于样本老人身心失能状态与所需护理服务的“1 分钟工时研究”数据解析结果，找出样本老人组平均护理标准时间与护理等级之间的关系，从样本数据库中找出与服务申请者残存生活能力得分最接近的样本老人组的护理标准时间，视为服务申请者的护理标准时间，根据护理标准时间的长短，判定服务申请者的护理等级。护理等级“一次判定”标准的内容见表3。

表1 “评估指标群”与指标评分标准

资料来源：『要介護認定 介護認定審査会委員テキスト』（2009年改訂版），平成30年4月，https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/0000116033.pdf，第43 頁。

表2 特别医疗护理标准时间（分钟）

图1 食物摄取树形图

表3 2009年护理等级“一次判定”标准

（二）护理等级“二次判定”的依据

由市区町村长任命的保健、医疗、福祉领域学识渊博、业务经验丰富的权威人士构成的护理评估审查会，参考基本调查特别事项记录和主治医师意见书中的日常生活自立度及主要障碍信息，决定是否修改以及如何修改“一次判定”结果，进而做出服务申请者护理等级的最终（二次）判定。

1.特别事项记录

评估调查员使用基本调查《特别事项记录表》详细记录不能在基本调查表中反映的服务申请者“个性化”信息及护理注意事项，作为评估审查会推断服务申请者“个性化”护理需求所需护理标准时间比通常实例多寡或护理频度不同的材料，也是决定是否修改或如何修改“一次判定”结果的重要依据。鉴于此，厚生劳动省统一规定了《特别事项记录表》的格式与填写方法。

2.日常生活自立度判定标准

为客观简洁地判断服务申请者的日常生活自立度，厚生省制定了《残障老人日常生活自立度判定标准》（卧床度）和《认知症老人日常生活自立度判定标准》（失智度）。

（1）残障老人日常生活自立度判定标准

1991年厚生省制定了《残障老人日常生活自立度判定标准》（卧床度），作为各地护理机构的现场保健师等客观地判定服务申请者日常生活自立度的工具。护理保险制度建立后，该判定标准成为护理评估审查会决定“一次判定”结果修改与否的参考依据，被沿用至今。

《残障老人日常生活自立度判定标准》的内容为，依据失能老人的生活状态，尤其是移动时的状态，将残障老人分为4 类：第1 类为虽然有某种残障，但日常生活基本自理，能独自外出；第2 类为室内生活基本自理，没有介助不能外出；第3 类为室内生活需要某种介助，白天以在床上生活为主，能保持坐姿；第4 类为整天在床上度过，用餐、排泄、穿脱衣服需要介助。在判定残障老人的日常生活自立度时，允许使用辅助工具或自助工具等器具。

（2）认知症老人日常生活自立度判定标准

为判定认知症老人的护理必要度，1993年厚生省制定了《认知症老人日常生活自立度判定标准》（失智度），目的在于通过提供护理服务，防止认知症老人因智力持续下降，无法正常生活的问题。护理保险制度建立后，该标准也成为护理评估审查会决定“一次判定”结果修改与否的参考依据，被沿用至今。

《认知症老人日常生活自立度判定标准》的内容为，根据认知症对日常生活的影响程度，将认知症老人分成5 类：第1 类为有些失智，但日常生活无论居家还是在家庭以外的地方，基本能自理；第2 类为多少会有影响日常生活的症状、行动及沟通交流困难，若有人提醒的话，生活能自理；第3 类为有引起日常生活障碍的症状、行动及沟通交流困难，需要护理；第4 类为引起日常生活障碍的症状、行动及沟通交流困难频繁出现，需要经常性护理；第5 类为有明显的精神问题、问题行动或重度身体疾患，需要专门治疗。

在服务申请者卧床且患有认知症，生活不能自理的情形下，评估审查会委员需参考来自护理等级分布的统计资料，判断是否修改服务申请者的“一次判定”结果。残障老人的卧床度和认知症老人的失智度，是护理评估审查会决定是否修改“一次判定”结果的重要指标。①『要介護認定 介護認定審査会委員テキスト』（2009年改訂版），平成30年4月，https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/0000116033.pdf，第24 頁。

3.主治医师意见书

《介护保险法》第27 条第3 项规定，市町村在受理了被保险人的护理等级评估申请后，必须向主治医师征求被保险人身体、精神障碍疾病或受伤情况的意见，若被保险人没有主治医师的话，可由作为市町村职员的医师或市町村指定的医师开具《主治医师意见书》。厚生劳动省统一制定了供各市町村使用的《主治医师意见书》样本，并要求主治医师按照厚生劳动省的《主治医师意见书指南》填写。

《主治医师意见书》的内容，包括主治医师是否同意将该意见书用于护理服务计划的制定、意见书的制定次数、有无在其他科室就诊、伤病名称及发病日期、症状稳定性、治疗经过与治疗内容、过去14 天内接受的特别医疗、日常生活自立度（卧床度与失智度）、认知症的核心症状及周边症状、其他精神和神经疾患。护理评估审查会根据《主治医师意见书》，确认评估调查员的基本调查选项是否正确，审核40—64 岁第2 号被保险人是否符合厚生劳动省规定的护理保险给付条件，探讨是否变更“一次判定”的护理等级。

四、护理等级评估标准的特色

与国际上由医师等专家通过调查与观察失能状态，判定失能老人护理等级的常用方法相比，日本的护理等级评估标准具有基于护理标准时间划分护理等级、采用计算机与人工相结合的“分步式”判定方式、依法由厚生劳动大臣决定等特色。

（一）基于护理标准时间划分护理等级的评估标准

与美国、澳大利亚、德国等国际上由医师等专家根据调查与观察到的失能状态判定护理等级的评估标准相比，日本开发了使用样本老人组平均护理标准时间划分服务申请者护理等级的评估标准，即基于护理现场48 小时内为样本老人提供的各种护理服务时间数据与样本老人的失能状态信息解析，使用树形（Tree Model）统计法，分层解析不同样本老人组平均护理标准时间与失能状态之间的关系，开发了基于护理标准时间划分护理等级的评估标准。这既克服了最小限数据集（MDS）不能根据评估结果判定服务申请者护理等级的问题，又可适用于医疗、保健及康复服务领域，成功地解决了美澳德等国按护理、医疗、保健、康复等服务领域分别制定评估标准，难以通过护理保险为失能老人提供综合性的医疗、护理、保健及康复服务问题，为医疗、护理、保健及康复服务的有机结合奠定了基础。

（二）“分步式”护理等级判定方式的采用

不同于北欧诸国、德国等由评估调查专家直接判定服务申请者护理等级的判定方式，日本采用了迂回方式，分两步判定护理等级：第1 步是掌握服务申请者目前的身心状况与失智度信息，将这些信息转化为服务申请者残存生活能力得分，从数据库中找出与服务申请者残存生活能力得分最接近的样本老人组平均护理标准时间，视为服务申请者的护理标准时间，根据护理标准时间与护理等级之间的关系，由计算机软件判定服务申请者的护理等级，即所谓的护理等级“一次判定”；第2 步由护理评估审查会委员根据服务申请者“个性化”的护理需求信息，推断服务申请者的实际护理标准时间较通常实例的平均护理标准时间的多寡，据此决定是否修改或如何修改“一次判定”的护理标准时间，得到反映服务申请者“个性化”护理需求的最终护理等级。

“分步式”护理等级判定方式，实现了计算机软件与人工判定的有机结合，既弥补了计算机软件不能依据“个性化”信息进行评估判断的缺陷，又使护理等级判定免受评审专家自身知识与经验的影响。失能度相同的服务申请者的护理等级“一次判定”结果相同，①筒井孝子：『わが国の要介護認定の特徴と今後の課題』，『老年社会科学』2006年第4 期。从而确保了护理等级评估结果的公平性与客观性。

（三）评估标准依法由厚生劳动大臣决定

与美国、澳大利亚等国护理等级评估标准由州政府制定的做法形成鲜明对比的是，日本的护理等级评估标准及其制定方法均由厚生劳动大臣决定，这是为了确保护理等级评估工作的公平性而做出的制度安排。基于《介护保险法》第7 条等相关条款的规定，厚生省在1999年4月30日颁布的第58 号厚生省令中，规定护理等级的审查判定标准及护理等级标准时间推算方法均由厚生大臣决定，并公布了失能老人护理等级评估标准。

此后，为了适应《介护保险法》的修订，厚生劳动省于2003年、2006年、2009年分别对护理等级评估标准进行了大幅度修订，但标准的制定权和护理等级标准时间推算方法依然掌握在厚生劳动大臣手中，这为全国统一的护理等级评估标准制定与使用提供了法律与制度保障。

五、护理等级评估标准的应用效果与配套条件

日本护理等级评估标准具有评估项目少、评估调查耗时短、能科学合理地划分服务申请者护理等级的优势，投入使用后，对推动护理等级评估工作的顺利开展发挥了十分重要的作用。政府为护理等级评估标准的正确使用在法律、人员及资金方面提供的配套条件也不容小觑。

（一）护理等级评估标准的应用效果

护理等级评估标准是发现服务申请者生活障碍及程度、科学推断其所需护理工作量的评估工具，其应用效果可通过每年接受护理等级评估的服务给付者人数、都道府县实施的护理等级评估标准满意度调查以及要求取消评估结果的审查请求件数占比等3 方面数据得以体现。

1.护理服务给付者人数

日本自2000年实施《介护保险法》以来，每年均有几百万失能的被保险人申请护理服务给付。护理等级评估标准则从大量的护理服务申请者中，精准地筛选出需要护理或援助的给付对象，并妥当地划分每个给付对象的护理等级，由护理保险制度等提供所需护理或援助服务。

由于各都道府县均未统计接受了护理等级评估认定却未能获取护理服务或预防护理服务给付的申请者人数，因而使用每年接受护理等级评估且获得了护理给付或预防护理给付的服务申请者人数，说明护理等级评估标准的实际应用效果。《平成30年护理保险事业状况报告》表明，2017年全国共有641 万被保险人获取了护理保险给付，是2000年的2.5 倍多。其中援助1 的给付者为88 万人，援助2 的给付者为88 万人，护理1 的给付者为129 万人，护理2 的给付者为112 万人，护理3 的给付者为85 万人，护理4 的给付者为79 万人，护理5 的给付者为60 万人。①『平成30年介護保険事業状況報告』，Jili.or.jp/lifeplan/lifesecurity/nursing/1.html，第36 頁。

2.护理等级评估标准满意度调查

为了掌握护理服务申请者对护理等级评估工作的认可度，一些都道府县开展了护理等级评估满意度调查，在问卷中设计了一个关于护理等级评估标准满意度的调查项目。在此使用2013年京都府的护理等级评估标准满意度调查结果，介绍日本护理服务申请者对护理等级评估标准的认可度。

调查结果表明，大多数护理服务申请者因护理等级评估标准的评估调查耗时短、效率高、评估标准判定的护理等级与自己预想的护理等级接近等理由，对护理等级评估标准予以认可。从调查数据看，对护理等级评估标准满意和稍微满意的被调查者，在历次调查中的占比均超过了70%，而对评估标准不满意的被调查者，在历次调查中占比均低于6%，最低年份为2.3%。选择不满意的最大理由是，判定的护理等级低于自己预想的护理等级，选择此理由的被调查者占60%左右。此外，为进一步了解不同失能度的护理服务申请者对护理等级评估标准的看法，京都府还按失能度对被调查者进行了分类。结果表明，失能度低的护理服务申请者中，对护理等级评估标准不满意的被调查者占比高。随着失能程度的加剧，对评估标准的满意度提高，护理5 的服务申请者中，90%以上的被调查者对护理等级评估标准满意。①『要介護認定に対する満足度について』，pref.kyoto.jp/kourei-engo/documents/youkaigoninteinitaisurumannzokudonitute.pdf。

3.要求取消评估结果的审查请求件数占比

《介护保险法》第19 条规定，被保险人要想利用护理保险给付服务，必须接受作为保险人的市町村或特别区的护理等级评估。这是基于为每个失能度不同的申请者提供最佳护理服务初衷而做出的法律规定。换言之，护理保险制度下的护理等级评估，不仅是被保险人获取护理服务的前提条件，其评估结果还决定了被保险人可利用的给付服务上限额，因而对服务申请者的护理服务种类与内容选择具有重要影响。

为了保障被保险人的给付权益，使市町村取消其不合理的护理等级判定结果，《介护保险法》规定各都道府县要设立护理保险审查会，负责被保险人的护理等级评估、保费征收及其他方面苦情的调查与判定（第184 条）；对护理保险审查会的判定结果仍然不服的服务申请者，可通过行政诉讼方式裁决（第183 和196 条）。然而，实际上因对护理等级评估结果不满而提出审查请求及诉讼的件数极少发生。

日本学者山下慎一利用46 个都道府县老人保健局护理保险计划科提供的资料，计算了2011—2015年各都道府县年均审查请求件数占比。其中，最高的县为0.0585%，即首次接受护理等级评估的申请者，大约每1700 名中有1 名对护理等级判定结果不满而要求护理保险审查会取消其判定结果；同期全国年均审查请求件数占比为0.014%，②山下慎一：『要介護認定に関する審査請求の実態』，fukuoka-u.repo.nii.ac.jp/?Action，等12-13 頁。即首次接受护理等级评估的申请者，每7000 名中有1 名对评估结果不满，要求取消其判定结果。因评估结果不满引发的行政诉讼案件更是微乎其微，③菊池馨実：『裁判例の動向からみた介護保険』，『社会保障』2015年第2827 号。这证实了日本护理等级评估标准的可行性与客观性。

（二）护理等级评估标准的配套条件

日本护理等级评估标准之所以能有效地发挥作用，得益于政府在法律、人员及资金方面为其使用创造了较完备的配套条件。因此，以下对政府关于评估调查表的制定与填写、评估调查员的资格与研修、护理评估审查会委员的选任与研修等规定加以考察。

1.评估调查表的制定与填写

护理等级的“一次判定”，是将评估调查员获取的调查信息录入计算机，由计算机软件做出的。因此，调查信息全面与否，直接关系到护理等级“一次判定”结果的准确度，并对护理评估审查会的“二次判定”具有重要影响。

为了确保评估调查员高效、无遗漏地收集调查信息，《介护保险法》第27 条第2 项规定，市町村在接到被保险人的护理等级评估申请时，要派遣其职员面见被保险人，对被保险人的身心状况及所处环境依据厚生劳动省规定的事项进行调查。为此，厚生劳动省制定了规范统一的评估调查表。评估调查表由《概况调查表》《基本调查表》及《特别事项记录表》构成。其中，《概况调查表》用来记录护理服务申请者目前接受的护理服务状况及家庭基本护理能力；《基本调查表》用来记录反映服务申请者残存生活能力的“共性化”信息，采用了勾选设定的调查项目选项方式收集信息，以防止调查内容发散与跑偏；《特别事项记录表》用来记录未能在《概况调查表》和《基本调查表》中反映的服务申请者的“个性化” 信息，作为护理评估审查会修改“一次判定”结果的重要参考依据。①焦培欣：《日本介护保险制度的认定调查解析》，《社会政策研究》2017年第6 期。评估调查员要依据厚生劳动省制定的评估调查指南《评估调查员教材记录要领》填写调查表，以避免评估调查员对调查信息的主观臆断，确保调查信息的客观性与真实性。

2.明确了评估调查员的资格要件与培训内容

评估调查员自身的专业知识和职业素养，直接影响护理等级“一次判定”调查信息的精准度，由其提供的评估调查特别事项记录，还是护理评估审查会进行护理等级最终判定的重要依据。为了确保调查信息真实可靠，厚生劳动省对于评估调查员的资格与培训做了统一规定。

根据《介护保险法》和厚生劳动省制定的《关于护理评估认定等的实施》②『要介護認定等の実施について』（老発0930 第5 号），平成21年9月30日，厚生労働省老健局長通知。，评估调查员的资格是：（1）市町村职员；（2）指定市町村事务受托法人的护理援助专员等；（3）指定居家护理援助机构、社区嵌入护理型老人福祉机构、护理保险机构③护理保险机构是指指定福祉型老人护理机构、保健型老人护理机构、指定护理疗养型医疗机构、护理医疗院等4 种机构。或社区综合援助中心的护理援助专员；（4）（自雇型）护理援助专员。上述人员必须参加都道府县或指定都市举办的评估调查员研修，并获得研修课程结业。

2020年修改的《介护保险法施行规则》，放宽了评估调查员的资格条件，增加了具有护理现场业务经验5年以上的医师、药剂师等21 种专业人员以及有1年以上评估调查经验的人员可从事评估调查工作的规定。其中对于初次申请护理服务的失能老人的评估调查，由市町村职员或事务受托法人的护理援助专员负责；对于护理等级不变、申请护理期限更新的评估调查，可由厚生劳动省认可的护理机构或护理援助专员承担。厚生劳动省之所以做出这样的规定，是为了在确保评估调查高质量的同时，解决评估调查员人手不足问题。

厚生省以保健局长通知的形式颁布了《评估调查员研修实施纲要》，规定以都道府县为主体开展评估调查员研修，并明确了研修的内容与方法，都道府县开展研修的经费由国库补助。厚生劳动省还组织编写了研修用统一教材《护理评估认定——评估调查员教材》，制作了网络培训动画，供各都道府县或指定都市的评估调查员研修使用。此外，都道府县或指定都市通过集体工作研修、定期会议、网上授课等培训方式，努力提升评估调查员的技能。

3.明确规定护理评估审查会设置及工作要求

《介护保险法》第14 条规定，为了开展评估审查工作，在市町村设置护理评估审查会。审查会委员为保健、医疗、福祉领域学识渊博且业务经验丰富者，由市町村长或特别区长任命。护理评估审查会是由委员构成的合议机构，负责审查和判定工作。合议机构委员的定员标准为5 人，其配置要综合考虑身体障碍、智力障碍、精神障碍、疑难杂症等各专业的均衡，需经当地医师会或福祉法人机构等推荐产生，由市区町村长任命。审查会会长通过审查会委员互选产生，任期2年，可以连任。会长负责护理评估审查会的运营。会长不能参加审查工作时，可由其指定的审查会委员代理工作。

厚生劳动省老人保健局长颁布的《关于护理评估审查会的运营》规定，护理评估审查会要以计算机的“一次判定”结果为原始方案，参考特别事项记录和主治医师意见书的内容，对服务申请者的护理等级做出最终（二次）判定。①『要介護認定等の実施について』（老発第499 号），平成11年7月26日，厚生労働省老健局長通知。为了确保护理等级评估工作的公平性与公正性，厚生省老人保健福祉局制定了《护理评估审查会委员等研修实施纲要》，②『認定調査員等研修事業の実施について』（老発第500 号），平成11年7月26日，mhlw.go.jp/web/t_doc?-dataId=00ta4362&dataType=1&pageNo=1。明确以都道府县为主体，对护理评估审查会委员及其受托人开展评估研修，并进一步规定了研修内容与方法、授课讲师资格、研修时间等，都道府县开展研修工作的经费由国库补助。厚生劳动省还组织编写了研修用统一教材《护理评估——护理评估审查会委员教材》，供各都道府县使用。上述法律法规，为护理等级评估人员使用统一的护理等级评估标准开展评估工作提供了法律与资金保障，从而最大限度地确保了护理等级评估标准的正确使用。