氟比洛芬酯自控镇痛用于截肢术后幻肢痛的临床观察

杨静远,刘宗明，张熙桐，王东昕，倪春艳

(吉林省肿瘤医院 麻醉科，吉林 长春130012)

幻肢痛(phantom limb pain)是神经痛的一种类型，是主观感觉已切除的肢体仍然存在，并有不同程度、不同性质疼痛的幻觉现象，是截肢患者术后最常见的并发之一[1]，常伴有幻肢觉和残肢痛[2]。截肢术给患者带来不同程度的躯体残疾和缺陷,同时造成严重的生理功能障碍和心理失衡反应[3]，甚至危及患者的生命。截肢术后既有切口的疼痛，还会发生幻肢痛。目前，阿片μ受体激动剂(如芬太尼)和阿片受体混合激动-拮抗剂(如地佐辛)是临床治疗疼痛的主要药物，但因阿片激动剂类药物的不良反应(恶心、呕吐、呼吸抑制等)促使人们寻求更佳的镇痛方法。而氟比洛芬酯是以脂微球(lipid microspheres,LM)为药物载体的非甾体类抗炎药，可以在手术切口及炎症部位靶向聚集，更好地发挥镇痛作用，并且减少了相关并发症[4]。我们联合应用氟比洛芬酯与阿片类药物行静脉自控镇痛(PCIA)，观察其对骨肉瘤患者截肢术后切口疼痛及幻肢痛的有效性及临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择经放射影像学及病理诊断为骨肉瘤的患者60例。男42例，女18例，年龄25-65岁，体重45-75 kg，ASAⅠ-Ⅱ级，随机双盲分为3组。Ⅰ组(对照组，F组)20例患者术后采用单纯芬太尼静脉自控镇痛；Ⅱ组20例患者术后采用芬太尼、地佐辛合剂(FD组)术后自控镇痛；Ⅲ组20例患者术后采用芬太尼、地佐辛、氟比洛芬酯合剂(FDF组)术后自控镇痛。患者的纳入标准：①经过院伦理委员会批准，愿意加入临床观察的患者。 ②经临床影像学和病理学检查确诊为骨肉瘤需截肢手术患者。③同意长期静脉置管者。排除标准：对应用的药物有过敏史、消化道溃疡史、严重的肝肾功能不全、严重的心脏病(心功能Ⅲ级以上者)、凝血功能障碍及严重的高血压患者。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法 全组患者均采用气管插管全凭静脉麻醉，以双通道TCI输注丙泊酚2.5.0-4.0 μg/ml，瑞芬太尼3.0 ng/ml单次静注顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg麻醉诱导完成气管插管。术中调整TCI剂量使BIS值在40-60之间，间断按需静注顺苯磺酸阿曲库铵维持麻醉。手术及麻醉结束后，先行镇痛滴定，以芬太尼1.5-2 μg/kg静注至VAS评分稳定在1-3分，连接静脉镇痛泵返回病房。

1.2.2镇痛方法 3组患者术后镇痛均采用静脉自控镇痛(PCIA)，微量泵容量100 ml，设定背景输注速度2 ml/h，单次按压追加0.5 ml，锁定15 min。留置静脉套管针，定期护理更换，及时补充药液。镇痛药物配方：Ⅰ组为芬太尼8 μg/kg+0.9%生理盐水共100 ml； Ⅱ组芬太尼8 μg/kg+地佐辛0.5 mg/kg+0.9%生理盐水共100 ml；Ⅲ组芬太尼8 μg/kg+地佐辛0.5 mg/kg+氟比洛芬酯300 mg+0.9%生理盐水共100 ml。

1.2.3镇痛监测 术中及术毕均应用Med-adult U1880D型号袖带测量收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)；应用Solar8000M型号监测仪监测患者心率(HR)、脉搏、血氧饱和度(PaO2)和兼顾肢体导联和胸部导联的5个电极片的动态心电。

1.2.4疗效评定指标 观察并记录：①患者术后8 h、12 h、24 h及48 h时内各时点各组患者静息时切口疼痛的情况，镇痛评分采用视觉模拟评分法(Visual Analog Scale，VAS)。②记录患者幻肢痛的发生情况，追踪至术后1周。③统计3组48 h内PCA泵按压次数。④观察患者术后48 h内患者恶心、呕吐、嗜睡、呼吸循环抑制等不良反应的发生率。

1.3 统计学方法

2 结果

2.13组患者一般状况比较(性别、年龄、体重、身高、ASA分级、手术时长)指标差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 患者一般情况及手术时间

2.2患者术后静脉自控镇痛期间48 h内各时点VAS评分：Ⅱ组<Ⅰ组(P<0.05)；Ⅲ组<Ⅰ组(P<0.05)；Ⅱ组与Ⅲ组差异则无显著性(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者各时点VAS情况

2.33组患者1周内幻肢痛的发生率：Ⅲ组<Ⅱ组<Ⅰ组(P<0.05),见表3。

表3 3组患者幻肢痛的发生率[例(%)]

2.4PCA泵按压次数Ⅲ组均明显低于Ⅰ组、Ⅱ组(P<0.05)；Ⅰ组、Ⅱ组无明显差别(P>0.05),见表4。

表4 两组患者PCIA按压次数

2.53组患者均无明显的呼吸抑制及循环抑制。Ⅰ组患者恶心、呕吐及嗜睡的发生率明显高于Ⅱ组和Ⅲ组(P<0.05)；Ⅱ组与Ⅲ组患者均无明显的呕吐及嗜睡的发生，差异无显著性(P>0.05),见表5。

表5 不良反应发生率[例(%)]

3 讨论

近年来，癌症发病率呈迅速上升趋势，恶性肿瘤在其发展过程中出现的疼痛称为癌痛[5]。骨肉瘤多发生在长骨干骺端，对骨质侵蚀性破坏，并可在软组织内生长出瘤骨，可造成中重度的持续性疼痛。当前治疗骨肉瘤的最常用的手段是截肢术，截肢会造成躯体残疾和一定的生理功能障碍，同时也会对精神和心理造成严重打击。幻肢痛是截肢后常见并发症之一[6]，多在截肢后立即出现或1周内发病，属于神经痛的一种特殊类型。发生的机制尚未研究清楚，有研究表明[7-9]：幻肢痛可能与感觉传入通路中多个环节发生改变有关，从外周感受器、传入纤维、丘脑甚至大脑皮质都可能出现改变。疼痛本身就是一种主观的感觉，手术前就存在的慢性疼痛和焦虑状态也导致幻肢痛的一个因素。

由于上述原因造成了幻肢痛具有个体差异性较大，发生后会持续很长时间，所以必须针对不同病人采取相应的综合治疗措施[10]。临床上常用的阿片类药物(如吗啡、哌替啶等)，本身就存在潜在的不良反应，如恶心、呕吐及尤易发生的过度镇静和呼吸循环抑制[11]，促使人们寻求更佳的复合镇痛用药配方和多模式镇痛方法。氟比洛芬酯属于新型非甾体抗炎药，通过抑制环氧化酶，减少前列腺素(Prostaglandin,PG)的生物合成，阻断了机体对内源性炎症介质的伤害性反应。由于以脂微球为药物载体，能在手术切口及炎症部位聚集较多，具有一定的靶向性，能更好地发挥镇痛作用。地佐辛属于阿片类混合激动-拮抗剂，主要依赖κ受体完成镇痛作用，对μ受体只产生较弱的依赖，甚至会部分拮抗μ受体，κ受体主要分布在大脑、延髓、脑桥和脊髓，激动κ受体会对脊髓产生镇痛、镇静作用。芬太尼为纯μ受体激动剂，全身应用产生镇痛作用同时会发生如呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应，而复合应用地佐辛会部分拮抗μ受体会减少上述不良反应，但也会增加疼痛发生的机率。本研究显示：氟比洛芬酯复合阿片类药物后，不仅镇痛疗效确切，而且副反应少于单纯使用阿片类药物，没有明显的呼吸、循环抑制。袁志峰等研究显示,多模式镇痛组临床效果优于单纯镇痛组[12]。自控镇痛法(PCA)病人感觉疼痛时通过控制的微量泵主动向体内注射既定剂量的药物,达到缓解疼痛的目的[13]，近年来得到广泛的应用与发展，据范勇江[14]报道，PCIA在骨折患者术后镇痛中具有较好的临床疗效,患者不良反应发生率较低,具有较高的满意度。本研究中FDF组完善镇痛效果和较少的不良反应，减少了伤害性刺激对感觉传入通路各个环节的影响，减轻了身心的伤害，也减少了幻肢痛发生率。