西宁地区ICU老年慢性阻塞性肺疾病伴严重呼吸衰竭的危险因素分析

崔 婷,王 昕*,王 玮,霍成娟,杨永明

(青海省心脑血管病专科医院 1.呼吸内科;2.ICU，青海 西宁810000;3.西宁市第二人民医院 急诊外科，青海 西宁810000)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)为呼吸系统最为常见的老年疾病，COPD发病机制复杂，影响因素众多，随着病情发展会出现多种并发症[1]。目前临床按照COPD患者病情的稳定情况将其分为慢性稳定期和急性加重期。慢阻肺急性加重的产生因素为支气管肺部感染[2]，急性加重期COPD患者出现以下情况应入住重症监护室(ICU)进行监护治疗：①呼吸困难症状不断加重且初始治疗效果不佳者；②出现意识障碍的患者；③氧疗及无创呼吸通气治疗仍不能改善低氧血症症者；④高碳酸血症者；⑤严重呼吸性酸中毒者。进入ICU治疗的COPD患者中有部分患者伴发严重呼吸衰竭患者[3]。即患者的PaO2<60 mmHg，或伴有PaCO2>50 mmHg，呈中重度气促表现。这类患者治疗难度大，预后不良率高。本方案对我院近年来ICU收治的老年COPD患者的临床资料进行统计，分析其伴发严重呼衰的危险因素，以期为临床ICU老年COPD患者的治疗方案制定提供参考。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本院ICU2017年1月-2018年10月收治的老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)伴严重呼吸衰竭患者82例为研究对象设为观察组，纳入标准：①年龄≥65岁；②均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[4]对慢性阻塞性肺疾病的诊断标准；③均符合入住ICU治疗指征；④伴严重呼吸衰竭：中重度气促，PaO2<60 mmHg，且PaCO2>50 mmHg；⑤实验室检查指标、影像学检查指标、个体资料及预后资料收集保存完整。排除标准：①合并其它系统如消化、心脑血管、血液系统、神经系统严重疾病、恶性肿瘤或者经研究人员巩固影响患者预后指标观察疾病者；②所收集数据不符合本研究方案需要观察指标者。选择同期入住ICU的102例老年慢性阻塞性肺疾病未伴严重呼吸衰竭患者设为对照组。纳入标准：①、②、③、⑤同观察组。排除标准：①、②同观察组。

1.2 方法患者入组后，收集其临床资料(性别、体重指数、年龄分段、家族病史、吸烟史、既往职业、职业环境史、重度呼吸道感染史、气流受限程度分级、肺内炎症细胞(白三烯、B4、IL-8、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、呼吸系统病变部位(气道、肺实质、肺血管)、营养状况、医疗保险状况、经济收入、合并疾病(心脏病、骨质疏松、骨骼肌肉疾病和肺癌)、活动能力受限、劳动力丧失、抑郁和焦虑并整理，所有患者均行通气及换气功能相关指标检测，明确是否为严重呼衰。分组统计整理两组患者上述资料及预后资料。采用单因素分析法对两组患者的临床资料进行分析，对于差异有统计学意义的指标纳入多因素Logistic系统行高危因素分析。比较两组患者预后结果。

1.3 相关指标赋值ICU老年COPD患者临床治疗指标赋值，见表1。

表1 ICU老年COPD患者临床治疗指标赋值

1.4 统计学处理采用SPSS13.0软件分析所得数据，将相关因素调查统计的内容作为变量，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，然后将卡方检验中具有差异性的单因素进行多因素Logostic分析，以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU老年COPD患者伴发严重呼衰单因素分析单因素分析显示，ICU老年COPD患者伴严重呼衰的相关因素有：体重指数、年龄分段、吸烟史、既往职业、既往职业环境、重度呼吸道感染史、气流受限程度、炎性因子、营养状况、医疗保险状况、经济收入、合并疾病、活动能力受限、劳动力丧失、抑郁和焦虑，见表2。

表2 老年缺血性脑卒中颅内外动脉单因素分析

2.2 ICU老年COPD患者伴严重呼衰多因素Logistic分析多因素Logistic分析显示，年龄≥75岁、有吸烟史、既往职业环境为粉尘环境、既往有重度下呼吸道感染史、严重气流受限、营养状况差、无医疗保险、月收入低于5000元/月为ICU老年COPD患者伴严重呼衰的高危因素。见表3。

表3 ICU老年COPD患者伴严重呼衰多因素Logistic分析

2.3 两组患者预后情况比较观察组患者ICU治疗时间、VAP率、病死率高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者预后情况比较

3 讨论

慢阻肺在我国发病率较高，据临床多中心调查显示，我国40岁以上人群发生慢阻肺的几率高达8.2%，男性多于女性。随着慢阻肺病程的进展，反复急性加重发对患者的气道及肺功能造成较大的损伤，导致患者病死率增高[5]。老年COPD患者在病情稳定期临床症状相对较轻，整体健康状况危险性低，若患者COPD发生急性加重，则表现为临床症状加重，生命质量严重下降，肺功能恶化，需改变药物治疗方案才能缓解临床症状[6]，老年COPD患者急性发作大多情况下需要数周的治疗才能恢复稳定状态，这一过程增加了患者的病死率。目前临床认为，老年COPD患者急性加重主要原因为气管、支气管发生感染，也有临床部分急性加重的COPD患者并非由于感染，环境、理化因素改变，稳定期治疗不规范等，也有部分患者无法找到明确的急性加重原因[7,8]。急性加重期COPD患者，尤其是老年急性加重COPD患者绝大部分需要住院治疗，部分患者经过住院治疗也不能缓解临床症状及相关指标继续恶化者，需要入住ICU实施24 h监护治疗[9]。在临床ICU入住患者中，老年COPD患者占比较高。尤其是秋冬季节，占比更高。

在ICU治疗的老年COPD患者中，有很大部分患者呼吸功能下降严重，自主呼吸无法维持机体正常血气循环功能，需行有创机械通气治疗。若患者并发呼吸衰竭(PaO2<60 mmHg，伴或不伴PaCO2>50 mmHg)则必须行有创机械通气治疗。这类患者病情严重，临床治疗难度大，病死率高。但入住ICU老年COPD患者中，也有部分患者并未出现严重呼衰，这类患者预后往往较好[10]。本方案对我院近年来收治入住ICU的老年COPD患者临床资料进行分析，比较伴严重呼衰和未伴严重呼衰患者的临床资料，分析可能导致ICU老年COPD患者伴发严重呼衰的危险因素，为ICU主治医师制定老年COPD伴严重呼衰患者治疗方案提供参考。

结果显示，ICU老年COPD患者并发严重呼衰的相关因素有体重指数、年龄分段、吸烟史、既往职业、既往职业环境、重度呼吸道感染史、气流受限程度、炎性因子、营养状况、医疗保险状况、经济收入、合并疾病、活动能力受限、劳动力丧失、抑郁和焦虑。这些因素涵盖了患者身体体质状况、体征状况、情绪状态、COPD病情指标、长期环境、经济状况及医疗保障情况等，其实际上综合反映了患者在COPD病情稳定期对病情的控制情况，患者体质差，经济状况差及医疗保障差，对患者严格规范执行稳定期治疗方案及健康管理方案造成不利影响，故导致患者病情发展加重，使其在一定条件下急性发作时，使患者并发严重呼衰的几率增大。通过危险因素分析，对ICU老年COPD患者伴发严重呼衰的危险因素有年龄≥75岁、有吸烟史、既往职业环境为粉尘环境、既往有重度下呼吸道感染史、严重气流受限、营养状况差、无医疗保险、月收入低于5000元/月。这也主要反映出患者急性发作时的疾病综合管理质量和患者既往所处环境状况。从数据看，ICU老年COPD患者伴发严重呼衰的危险因素以患者个体的身体状况历史为主。现有医疗手段可以着手改善的是加强老年COPD患者的健康宣教及随访管理，提升患者稳定期对疾病的管理水平，降低急性发作的频率，综合改善患者的身体状况，降低其伴发严重呼衰的发生率。

综上，ICU老年COPD患者伴严重呼吸衰竭患者预后差，高危因素多，临床需全面考量各高危因素，权衡利弊，尽快解除通气或换气功能障碍的同时兼顾针对各高危因素，谨慎选择治疗措施，降低严重呼衰风险，提高患者预后。