非气管插管麻醉下单孔胸腔镜联合Hook-wire针定位技术在外周型肺GGO病变中的临床应用

杨忠信，张丁乾，董彦军，张国瑜，郑先杰，张双林

河南大学第一附属医院 胸外科，河南 开封475000

肺癌的发病率与死亡率均居恶性肿瘤首位。2018年全球约209万肺癌新发病例，176万肺癌死亡病例[1]。随着HRCT 技术的飞速发展和健康查体的广泛普及，可以早期发现肺部磨玻璃结节(GGO)。当部分结节不能排除恶性肿瘤可能时，首选外科手术方案。

电视胸腔镜手术(VATS)已成为胸外科手术的主流术式。随着单孔胸腔镜技术及Hook-wire术前穿刺定位技术的发展，胸外科手术进一步微创化，明显减轻了患者的痛苦及术中创伤[2]，在“快速康复(ERAS)”、“整体微创”理念方面得到越来越广泛的认可[3]。整体微创理念要求更高水平的麻醉和外科手术技术来减少患者痛苦，缩短住院时间，实现快速康复[4]。近年来，麻醉技术与手术风险管理水平不断提升，使非气管插管技术应用于VATS 成为可能。2004年Pompeo教授[5]首次报道了非气管插管技术成功应用于胸腔镜手术。为进一步贯彻发展“快速康复(ERAS)”、“整体微创”理念，实现患者受益最大化。本研究探讨非气管插管保留自主呼吸麻醉下行单孔胸腔镜手术联合Hook-wire针术前定位技术治疗外周型肺磨玻璃样结节的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组60例患者，男20例，女40例；年龄17～63岁，平均47.1岁；28例有吸烟史；均行胸部高分辨CT 检查并发现外周型肺部磨玻璃样结节，其中，右肺上叶15例，右肺中叶10例，右肺下叶15例，左肺上叶20例。

纳入标准:①由高分辨螺旋CT 确诊为周围型肺磨玻璃样结节，且肺磨玻璃样结节直径≤20 mm；②既往无心、肺、肝、肾等重要器官功能严重障碍，无胸部大手术史，可耐受该手术者；③年龄在70岁以下者；④术前各项常规检查示患者胸腔无严重粘连或钙化，不影响手术时人工气胸产生；⑤肺弥散功能无严重障碍，术前血气分析动脉血二氧化碳分压不高于50 mm Hg(PaCO2≤50 mm Hg)；⑥无严重焦虑或抑郁等影响研究结果的精神性疾病；⑦无严重凝血功能障碍；⑧本研究经院伦理委员会批准，术前均详细告知手术方式、麻醉过程，患者及家属自愿选择加入本研究、填写知情同意书，并理解存在中转为全麻双腔气管插管胸腔镜手术或开胸手术的风险。

排出标准:①肺小结节直径＞20 mm；②合并心、肺、肝、肾等重要器官严重功能障碍或血液系统疾病不能耐受手术；③存在严重外伤、重度感染灶或难以控制的糖尿病等手术禁忌症；④既往罹患可能影响研究结果的神经或精神疾病史；⑤预计生存期低于3 mon的患者；⑥中途退出或不能积极配合者及其他任何被研究者判断为不适于参加本研究的其他疾病。

1.2 方法

1.2.1 Hook-wire针术前定位

根据患者的胸部CT 资料，与影像科医师配合，选用铅片定位，患者取合适的体位，选取最佳进针角度，测量肺结节距肺表面及胸壁的距离。定位后，予以体积分数为2%利多卡因局部浸润麻醉，20 G×100 mm Hook-wire定位针 (德国PAJUNK 公司)在患者吸气末屏气后穿刺进入。注意进针深度为针头距离结节周边在1 cm 以内，不要穿到结节。穿刺好后重新复查胸部CT，释放内芯后胸壁外导丝予以3 M 敷贴固定。

1.2.2 麻醉方法

患者术前常规禁食水6～8 h，入室后静脉泵注右美托咪定0.80μg/kg(15 min内输注完毕)，后依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚靶控输注2.50～3.00μg/m L、舒芬太尼0.20μg/kg，待Narcotrend指数在D～E阶段，下颌稍松弛后置入SLIPA 喉罩。麻醉维持以丙泊酚TCI 2.00μg/m L、瑞芬太尼100～300μg/h、右美托咪定0.20μg/(kg/h)持续泵注。打开胸膜前，首先打开喉罩接头与大气相通；进入胸膜腔后，压力控制呼吸，根据术野暴露情况设定最高气道压，调整呼吸频率，使呼吸末二氧化碳分压维持在正常水平(35～45 mm Hg)，必要时通过SIMV 辅助通气，全程保留自主呼吸。关胸前，缓慢膨肺，查有无漏气，术毕待患者神志清醒后拔除喉罩，转送至麻醉恢复室进一步观察。

1.2.3 手术器械

美国Stryker高清胸腔镜系统，包括10 mm 30°胸腔镜及胸腔镜器械。

1.2.4 手术方法

非气管插管保留自主呼吸麻醉成功后，患者取健侧卧位，依据肺结节位置采用腋中线第4或第5肋间长约3 cm 手术切口逐层进胸，切口放置保护套护皮，沿切口保护套上缘或下缘置入胸腔镜后观察胸腔内有无粘连、积液、医源性肺萎陷。待医源性气胸肺部萎陷后，根据Hook-wire针精准定位肺结节后予以体积分数为2%利多卡因5 mL喷洒肺表面、叶间裂、肺门行表面麻醉，见图1A、图1B。按0.375%罗哌卡因混合体积分数为1%利多卡因药物配比予以胸段迷走神经(局部注射迷走神经干旁黏膜下)和肋间神经阻滞，见图1C、图1D。采用直线切割闭合器距结节边缘2 cm 完整楔形切除肺结节，见图1E。并进行冰冻切片病理学检查。如为原位腺癌或是良性肿块则手术结束，如为浸润性腺癌或其他恶性肿瘤则行肺叶切除+淋巴结清扫术(肺癌根治术)。术毕逐层缝合创口。术中所有操作过程均在一个操作孔内完成，见图1F。

图1 非气管插管麻醉下单孔胸腔镜手术

1.2.5 观察指标

主要包括麻醉时间、麻醉苏醒时间、手术时间、术中血气分析PaCO2、术后12 h血气分析PaCO2、术中出血量、术后胸管引流量、术后胸管留置时间、术后住院时间、严重并发症及术后复发情况。

2 结果

60例手术患者Hook-wire针术前定位成功，手术顺利，无中转气管插管全麻或开胸，无术中大出血及二次手术，均为一次性结节切除。35例行肺楔形切除术，25例行肺叶切除、淋巴结清扫术。术后病理提示，6.67%(4/60)为炎性假瘤、16.67%(10/60)为良性肿瘤、33.33%(20/60)为原位腺癌、41.67%(25/60)为浸润性腺癌、1.67%(1/60)为肺部结核肉芽肿、3.33%(2/60)合并肺大泡。平均麻醉时间(19.27±2.20)min，平均麻醉苏醒时间(11.2±4.08)min，平均术中血气分析PaCO2(44.3±3.65)mm Hg，平均术后12 h 血气分析PaCO2(41.83±4.54)mm Hg。术后肺漏气1例，给予保守治疗，未见围术期其他严重并发症及死亡病例发生；术后常规病理结果与术中冰冻结果完全相符；术后随访3 mon复查CT，均无复发及其他并发症，见表1。

表1 术后相关结局指标()

表1 术后相关结局指标()

3 讨论

ERAS理念与整体微创理念逐渐成为当今微创胸外科领域的研究热点，它提倡通过优化麻醉方式、减少手术创伤、控制应激反应等减少手术和麻醉对患者造成的损伤[6]。双腔气管插管单肺通气全身麻醉是VATS主流的麻醉手段，可以完成术中单肺通气实现患侧肺萎陷，在术中提供更好的手术视野，全程控制患者呼吸。手术操作受患者呼吸影响较小，但气管插管及全麻常有相关并发症的伴随，如气道损伤、气管痉挛造成的刺激性干咳、发声困难、咽喉痛、咳嗽咳痰不佳。另外，可出现急性肺损伤、心律失常等，延缓了术后恢复，延长了术后住院时间、增加了住院费用[7]。近年来，在“快速康复”及“整体微创”理念的要求下，保留自主呼吸的非气管插管麻醉技术发展迅速，非插管麻醉胸腔镜手术术中保留患者自主呼吸，可以有效避免气管插管造成的气道创伤和术后并发症的发生，无疑为肺功能较差、不能耐受全麻气管插管患者提供了新的选择。2004 年Pompeo教授[5]首次在非气管插管麻醉下对60 例孤立性肺结节患者用电视胸腔镜进行手术治疗，旨在探讨非气管插管保留自主呼吸麻醉技术在胸腔镜下孤立性肺结节治疗中应用的安全性。虽然非气管插管麻醉技术的应用在国际上存在诸多质疑，但我国从未停止探索的步伐。2012年，陈晋兴等[8]报道了在非气管插管麻醉下的胸腔镜手术，包括137例肺叶切除术、16 例肺段切除术和132 例楔形切除术。2014年广州医科大学何建行等[9]在非气管插管麻醉下成功完成VATS楔形切除术202例，再次证实了非气管插管麻醉的可行性及安全性。

GGO 在影像学上表现为密度增加的磨玻璃样阴影，病灶内细支气管和血管的纹理较清晰[10]。虽然高分辨螺旋CT 对肺恶性肿瘤的诊断准确率达到85%以上，但对于肺磨玻璃样病变误诊率极高。对于单纯胸腔镜活检来说，当肿块小于1 cm 且距肺表面超过5 mm 的情况下会有63%的活检失败率[11]。CT 引导下肺穿刺活检用于癌肿筛查时，肿块越小穿刺成功率越低。因此术前CT 引导下的Hookwire定位肺GGO 后辅以胸腔镜手术活检是一种定位准确且安全有效的方法。2015年，宫立群等[12]运用该技术对34例肺部小结节患者进行了术前定位，中位定位时间23 min，成功率100%。Hook-wire穿刺是目前最为常用的肺部小结节术前定位手段，有助于术中病灶的精准定位和切除，显著缩短手术时间。

2004年Rocco等[13]首次报道了单孔胸腔镜肺楔形切除术式。此后单孔腔镜技术得到广泛开展，单孔胸腔镜在肺部手术的适应证不断扩大，从肺叶切除+系统性淋巴结清扫到肺段切除、全肺切除、支气管袖式成形肺叶切除、支气管肺动脉双袖式成形肺叶切除术，单孔胸腔镜基本覆盖了肺癌手术的各种术式。Gonzalez等[14]在2011年首次报道了单孔胸腔镜肺叶切除术、淋巴结清扫术。单孔胸腔镜技术在肺部外周GGO 病变中的诊治完全可以达到与多孔胸腔镜类似的效果。具备创伤小、安全、可靠、并发症小、围手术期恢复快等特点。

在非气管插管保留自主呼吸麻醉中，本研究发现患侧的肺医源性萎陷同样可以实现术野的有效暴露，甚至可以满足肺癌根治术的视野要求，有效避免全麻气管插管单肺通气造成的不良反应。但是，在建立人工气胸、制造医源性肺萎陷过程中，患者常出现胸闷不适、呼吸加快、刺激性咳嗽等情况，术中给予胸腔镜下胸段迷走神经和肋间神经阻滞，可减轻患者痛苦及术后胸部不适症状。术中钝性牵拉肺组织过程多次引发患者出现反射性呛咳。通过对肺表面、叶间裂、肺门的表面麻醉有效缓解了这一应激反应。非气管插管保留自主呼吸麻醉相对于全麻双腔气管插管更容易出现胃内容物反流与误吸的风险，这就需要制定更严格的术前准备标准，要求患者术前更加彻底地排空胃肠内容物，最大程度规避风险的发生，必要时中转为全麻双腔气管插管胸腔镜手术。此外，纵隔摆动对术中操作的影响仍旧是亟待解决的问题。因此对于非气管插管保留自主呼吸麻醉下行单孔胸腔镜手术联合Hook-wire针术前定位技术治疗外周型肺磨玻璃样结节的广泛推广，需要进一步制订详细的适应证及意外发生时的紧急应对措施。

通过观察患者麻醉时间、麻醉苏醒时间、平均手术时间、术中血气分析PaCO2、术后12h血气分析PaCO2、平均术中出血量、平均术后胸管留置时间、平均胸管引流总量、平均术后住院时间及围术期并发症及死亡情况，发现非气管插管麻醉患者术前麻醉速度快、简便易行，能够有效缩短手术总时间，加快手术室接台及周转速度。术后苏醒时间缩短，苏醒后精神状态明显提高。术后返回病房，患者配合度显著提升，咳嗽、咳痰、发声困难、刺激性干咳等呼吸道症状减少，肺复张速度加快。本研究中所有病例均未出现术后感染及其他严重并发症，关键在于主刀医师和麻醉师的技术水平与术中的严密配合。另外，本研究多选取全身重要器官功能较好的患者作为研究对象，在一定程度上存在偏倚。

综上所述，非气管插管麻醉下单孔胸腔镜手术联合Hook-wire针定位技术切除外周型肺磨玻璃样结节，能够有效减少手术创伤，降低并发症的发生率，缩短术后康复时间，简单易行，安全可靠。同时也实现了对病灶的精准定位，符合“快速康复”、“整体微创”理念，具有一定的临床应用价值。