1例亲缘脐血造血干细胞移植治疗慢性髓细胞白血病的护理体会

王亚妮，张爱华

（空军军医大学唐都医院，陕西 西安 710038）

1 临床资料

患儿田某，10岁，2018年1月无诱因出现腹胀查血常规示：白细胞722.4×109/L，血小板58×109/L，行骨髓细胞学、免疫组化及染色体等检查明确诊断为“慢性髓细胞性白血病”。确诊此病后，孩子父母陪同患儿配合积极治疗，但未取得良好的治疗效果。得知异基因造血干细胞移植是唯一可能治愈、延长孩子生存的手段。因孩子生病后，母亲又产下一弟弟，留有脐带血，与其哥哥配型后为全相合。遂到我院行脐血干细胞移植治疗。入院后完善移植前相关检查和准备工作。预处理选用FBA方案（阿糖胞苷注射液2.3 g天-2×5 d，氟达拉滨35 mg-2×5 d，白舒非108.8mg，口服苯妥英钠0.1gQ8预防抽搐）。预防移植物抗宿主病（GVHD）采用环孢霉素A（CsA）、骁悉、短程甲氨碟呤17 mg，d+1；11.5 mg，d+3、+6；预防感染方案为：更昔洛韦预防性抗病毒，伏立康唑预防真菌感染，黄连素肠道清洁。结果：移植后+23d粒细胞植活，+34d血小板植活，骨髓显示造血开始重建。移植过程中出现PICC管道静脉炎，癫痫，心理问题，及时给予对症处理后缓解；出院后随访 150d，未发生急、慢性GVHD[1-2]。

2 护理

2.1 心理护理

（l）进人空气层流病室前的护理干预措施：①与患儿父母交流，从而促使护理人员能够详细掌握患儿日常生活习惯，包括爱好、饮食习惯以及性格的等，通过加强交流掌握患儿实际心理动态，适当向患儿提出问题，以此对患儿进行针对性心理护理，缓解患儿手术恐惧情绪，更多给以鼓励和安慰，让患儿以轻松的心情对待问题。②向患儿的父母和患儿讲解移植的相关知识，用通俗的语言介绍，对提出的问题耐心解答。有的患儿会顾虑很多，哭着对家长说：“不想移植了，万一不成功就没命啦。”针对患儿的恐惧心理我们可以让家长带孩子到移植病室，亲眼看一看即将出院的患儿。通过电话让孩子进行交流，从而消除患儿的恐惧和疑虑，坚定移植的信心。

（2）进人层流室后的护理干预措施：①人移植病室的首印效应患儿进住的第一天，所接触的人和物在心理上造成的印象，会影响整个移植过程中的心理状态，因此要安排有经验，与患儿在人病室前就建立良好关系的护士迎接患儿，鼓励患儿与父母轻松告别，消除患儿的被遗弃感和陌生感。② 稳定情绪，适应环境待患儿进入后，即将患儿消毒好的玩具、书籍展示给患儿，分散注意力。③ 护理人员需要合理安排患儿的治疗时间，同时切实加强对患儿接受治疗过程中的心理护理，在严格遵循患儿治疗规则的情况下陪伴患儿做游戏，从而不断丰富患儿生活内容。不仅如此，护理人员还可以采用讲故事等方法不断拉近彼此的距离，从而提升患儿的治疗依从性。④ 消除患儿对治疗的厌恶和抵触情绪疾病带来的痛苦，使患儿对治疗护理产生厌恶和抵触情绪，我们可以采取激励和施惠法，激发患儿内在的积极性，如注射前，和患儿说“这个宝贝可坚强了，阿姨们都夸，打针从来不哭，一会儿阿姨陪你玩。”或用比较法激励他“这个小朋友虽然年龄小，但比那个大孩子还勇敢。”增强患儿的自信心，但也应有必要的批评，要含蓄、委婉。⑤ 以母爱行为做好母爱替代，填补母爱空白从心理学上讲，感情的融洽是一个从心理相容到相融的过程。护理人员在对患儿施护过程中需要充分进入到母亲的角色，以此才能够密切观察患儿实际情况，充分站在患儿的角度思考体会患儿的实际护理需求，同时最大程度满足患儿实际护理需求。通过相互弥补心理空缺的办法逐渐拉近患儿与护理人员之间的距离，获取患儿的信任，给予患儿充分的安全感，依次为患儿提供更全面的护理服务。另外在进行实际护理过程中护理人员还需要对患儿的冷暖情况、病程动态等进行详细记录，同时与患儿交流过程中要充分注意说话态度，保持和蔼的态度，同时当患儿出现哭闹情绪时护理人员需要耐心安抚和诱导患儿。不仅如此，护理人员还可以模仿患儿家属的口吻与其交流，例如可以采用“小宝贝”、“乖宝宝”等昵称称呼患儿，从而提升患儿的亲切感，给予患儿充分的关爱。为了提升患儿对护理人员的信任感，护理人员可以模仿父母搂抱孩子的方式搂抱患儿，给予患儿适当的安慰，抚摸患儿背部或头部等，也可以采用赞美的语气与患儿对话，从而满足患儿的心理需求。⑥高度的责任心，敏锐观察在治疗过程中病情变化快，症状常不典型，同时加之由于患儿年龄相对较小，无法准确的表达自身真实感受。因此，护理人员在对患儿进行护理过程中需具备高度责任心，密切观察患儿病情，强化与患儿的沟通，从而掌握患儿心理变化，学会利用患儿的哭声以及面部表情，甚至动作观察患儿身体变化，以此详细掌握患儿身体不适情况，从而对其进行针对性护理[3]。

2.2 静脉导管的护理。当患儿收入层流病房后，我们首先需要对患儿带入的PICC进行再评估及日常维护，众所周知，移植患者的PICC管犹如一条生命线，然而为患儿新置的PICC管路，在预处理+3天，穿刺点上方3 cm处出现约5×5 cm大小硬结伴轻度疼痛，出现此症状后护理组第一时间与院内静疗组专家联系，确诊为“机械性静脉炎X期”，轻者及时干预后可以缓解再用，重者将有拔管的风险，如果没有了PICC管路做治疗后盾，对于移植患儿犹如雪上加霜，首先患儿年龄幼小仅有10岁，反复穿刺的痛苦不言而喻，加上患儿的不配合，同时会影响护理工作的顺利开展，其次刺激性药物对血管的损伤也是不可估量的，面对这样的问题隐患，我们必须将可预知的不良后果遏制在摇篮当中?首先，暂停PICC导管输液一天，移除贴膜后，硬结处给予磁疗贴贴敷，严密观察硬结情况，进行班班交接与评估，但预处理治疗不能间断，为了保证治疗和保护血管，使用安全留置针的同时，沿着血管方向给予水胶体敷料贴敷，严密观察及询问患者主诉，这一天的治疗进展安全，我们也是长吁一口气，惊喜的是第二天硬结大小及疼痛症状较前日有所减轻，我们请示静疗专家后，开管继续输液预处理治疗，输液过程中严密观察局部情况及询问患者主诉。第三天PICC管口上方3 cm处5×5 cm硬结明显消退，疼痛也得到了明显改善，说明我们的方法有效，继续同前护理措施，第六天硬结完全消退，按压无疼痛，患者生命线得到了有效保障，这里我们也得到了一个深刻教训，即PICC每日评估对预防静脉炎发生是极其重要，责护必须严格执行[4]。

2.3 干细胞回输护理。脐血造血干细胞移植当天，由专人负责回输，回输过程中患儿自诉头痛难忍，血压最高154/108 mmHg，医生考虑冷冻液引起，立即口服降压药，静脉给予呋塞米利尿，同时水化、碱化对症支持治疗，严密监测生命体征变化，回输结束后头痛症状逐渐缓解。当日下午15点患儿突然出现答非所问，双眼向上方斜视，立即给予氧气3/min持续吸入，甘露醇125 mL快速输注降低颅内压，进而患儿突然出现呼之不应，牙关经闭，立即给予开口器预防舌咬伤，加大氧流量至5/min，地西泮5 mg静推，持续约2 min后缓解。患儿出现癫痫发作的原因考虑为药物因素可能性大，停用环孢素、伏立康唑可疑药物，急查肝肾功电解质、出凝血均无异常，排除代谢因素，为控制癫痫再次发作，给予苯妥英钠0.2 g输注，12小时后给予0.1 g输注，24小时后给予0.1 g 1/日维持治疗，期间如再次发作临时给予地西泮控制症状，同时给予复方甘露醇125 mL1/8 h降颅压，卡托普利12.5 mg3/日口服控制血压，持续心电监护，严密监测生命体征变化。移植后+2天，患儿一般情况稳定，未再抽搐，意识清楚，精神食欲可，生命体征平稳。中枢症状已控制，苯妥英钠缓慢减量，由于预防GVHD的药物不能中断，因此给予短效的甲氨碟呤预防。

2.4 移植结束后的健康指导。移植结束后，患儿体能、心理等个方面的消耗都很大，叮嘱患儿避免玩游戏忘记休息，提高机体的抵抗力，合理饮食，保持健康心情。出院前协助患儿进行功能锻炼，嘱其注意个人卫生，避免去游乐等公共场所，限制探望人数，加强营养，适当活动，按时按量服药，定期来院复查，有不适和异常情况及时就诊[5]。

3 讨论

通过对该患儿的护理，我们意识到小儿脐血造血干细胞移植治疗风险大，不可预测问题多，病情变化复杂，护理工作量大且要求高。因此，需要护理人员要有丰富的专科知识，全面精湛的专业技术，还要有很强的责任心、敏锐的洞察力、良好的心理素质及相互协助和沟通能力。本例虽然出现了多种问题，但最终通过医护人员的共同努力，安全度过骨髓抑制期，平安出院。目前移植后1年多，血髓象处于缓解状态，STR检测提示100%供者来源。