63 例单孔胸腔镜下肺叶肺段切除术的围手术期护理

丘丽

(广西壮族自治区南溪山医院 胸血管外科，广西 桂林)

0 引言

以各种腔镜技术为代表的微创手术是外科学发展的里程碑之一。近年来，设备改进、技术提高以及患者的更高需求，推动腔镜技术逐渐由微创向着无创的方向发展[1]，单孔胸腔镜是基于胸腔镜技术上发展起来的新技术，传统胸腔镜需要3-4 个小切口。单孔胸腔镜手术仅采用1 个4-6cm 的小切口，达到了再微创的目的，单孔胸腔镜具有疼痛轻、瘢痕小、恢复快、住院时间短等优点，是外科医生追求的更高层次，而单孔胸腔镜手术对医生的技术要求更高，对围手术期护理配合提出了新的要求。本科2018 年8 月至2019 年12 月期间行单孔胸腔镜下肺叶肺段切除术63 例，结合术前和术后专科护理，患者恢复良好，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

63 例 患 者 中，男 性45 例，女 性18 例，年 龄43-81 岁，平均(63±2)岁，其中肺癌根治术39 例，肺叶切除术8 例，肺段切除手术16 例。

1.2 手术方法

全组病例均在双腔气管插管下静脉复合麻醉，经胸部第4 或第5 肋间腋中线切口，长度4-6cm。术者与扶镜手位列患者两侧，采用加长双关节胸腔镜操作器械，切口放置保护套。术后从单孔切口处放置单根或双根引流管，引流量＜100mL 即可拔管。鼓励病人早期下床活动，利于引流液排放。术中取消了腋中线和腋后线的切口，减少肋间神经损伤。特别是镜身对上一肋神经的挤压。手术切口选择在腋前线第4 或5 肋间。肋间隙较宽，肌肉层次少，损伤较小，术后疼痛轻，远期感觉和运动影响也较小。

1.3 结果

全组围手术期均顺利康复，无手术死亡病例。术中出血量200-550mL，平均320mL，手术时间85 分钟至207 分钟，无中转开胸病例。引流管放置时间3-6 天，术后肺部感染7 例，胸腔积液4例，护理人员及时发现，报告医生对症处理，予抗感染治疗，加强肺部护理，胸腔穿刺抽液，术后病人疼痛明显减轻，生活质量良好，最终恢复，顺利康复出院。随访患者伤口愈合好，美观度高。

2 临床护理方法

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

术前责任护士详细介绍单孔胸腔镜手术的方式、治疗方法和优点，解答患者及家属对单孔胸腔镜手术这一新技术的疑问及不解。以做过单孔胸腔镜手术的患者现身说法，消除患者顾虑，坚定信心，使其积极的配合手术治疗及护理。术前一晚给患者发艾司唑仑2mg 口服，使患者安静休息，保证充足睡眠，为术后有力咳嗽奠定基础。心理护理常常容易被忽视，但是患者的依从性以及良好的心理，积极配合的态度是后期术后恢复的重要基础。

2.1.2 呼吸道准备

①吸烟病人术前2 周要求绝对戒烟，术前晚及术晨认真刷牙，减少口腔细菌滋生，降低术后肺部感染机率；常规雾化一天两次，雾化后用活性银离子漱口液漱口。②术前常规发呼吸功能训练器或者吹气球，责任护士教会患者使用，并让患者重复一遍，确保患者学会有效的呼吸训练。③加强健康宣教，告知患者呼吸训练在术前术后的重要性，提高患者的依从性，变被动训练为主动训练。④教会患者腹式呼吸和缩唇呼吸，腹式呼吸有利于手术操作也便于术后肺复张，同时教会患者练习深吸一口气后爆发性的咳痰，避免痰液堵塞呼吸道，预防术后肺部感染。

2.1.3 术前准备

完善术前各项检查，详细了解患者的既往史，心肺功能，过敏史，血型等，做好术前备皮及交叉配血，常规宣教术前注意事项，发术前准备清单，并告知患者备好术后所需相应生活用品，术前准备注意事项。如饮食、个人卫生，用物内容等等。饮食护理方面：术前护理人员需嘱患者禁食8h 禁饮2 小时以上，术前一晚进食清淡易消化的流食。术前一晚给予清洁灌肠，避免术后腹部胀气，便秘等。让患者感觉做好充足准备，增加信心。

2.2 术后护理

2.2.1 了解病情

与手术室或监护室护士详细清楚交接病人术中情况，术中出血量，胸管引流量，尿量，术中生命体征，以及有无输血情况，有无特殊情况等。对病人全面的了解，以便术后针对性护理。

2.2.2 气道护理

带气管插管回房未清醒患者予呼吸机辅助呼吸，床头摇高15-30°，听诊肺部呼吸音情况，妥善固定各管道，完全清醒握拳有力后予培养呼吸，查看血气分析结果，根据医嘱充分吸痰后予拔出气管插管，改鼻导管给氧。痰液多且不易吸出者，拔管前医生给予床旁纤支镜吸痰，以减少患者术后肺部感染的几率，促进肺复张。麻醉清醒拔除气管插管患者，指导患者深呼吸，及时指引患者肺部功能锻炼，鼓励患者咳嗽咳痰，每2h 更换体位，做肺部体疗、扣背，以促进肺复张及胸腔引流，以免发生感染。如痰液粘稠，给予特布他林注射液+布地奈德混悬液+异丙托溴铵雾化吸入，3 次/d，在每次雾化后给予患者肺部体疗5-10min，协助深部痰液的排出。对于排痰困难者，给予机械辅助排痰或者刺激胸骨上窝排痰甚至经口、鼻吸痰。

2.2.3 生命体征监测

严密观察生命体征及病情变化，单孔胸腔镜手术较常规手术创伤小，但手术仍存在单侧肺长时间通气及手术损伤对患者呼吸系统及重要脏器造成一定影响，对观察病情上不可忽视，除密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的变化等，更应注意患者的意识及气体交换情况，注意血氧饱和度(SpO2)＞95%，同时做好记录，发现问题及时报告医生处理[3]。

2.2.4 疼痛的护理

单孔胸腔镜手术具有伤口小、不损伤肋间神经，所以疼痛轻且时间短。术后清醒患者给予疼痛评估，轻度疼痛患者给予心理支持，听音乐，或者转移注意力。疼痛明显患者，遵医嘱使用镇痛泵或者给予镇痛药如地佐辛5mg 肌肉注射。另外嘱患者咳嗽时可抱紧枕头或者被子，让伤口有一个固定的支撑，避免咳嗽引起胸壁摆动或体内引流管摆动引起疼痛。

2.2.5 胸管的护理

观察胸腔闭式引流管中引流液颜色、量，每2h 对胸管进行挤压，以防血凝块堵塞引流管，观察引流量的变化，特别是术日当天，若出现引流液量大于100mL/h，且颜色鲜红，或者引流量大于200mL/h 连续3h 以上时，应及时向医生汇报处理。因单孔胸腔镜手术伤口为单孔，放置两根引流管时需妥善固定好，避免扭曲，打折，观察伤口处是否有漏气和渗液，有无皮下气肿等，如伤口渗液及时更换敷料。

2.2.6 呼吸功能训练

目的：防止小气道过早闭合，有效地排出肺内的残留气体，从而改善气体交换，使肺完全复张，且有利于术后胸腔残余的气液经引流管排出，对防止液气胸的形成有积极的作用，锻炼呼吸肌。方法：患者呼气时自己收拢嘴唇，或采用吹瓶呼吸、吹气囊和发声呼吸等方法，最常见的是呼吸功能训练器或者吹气球，选好合适的气球，容量800-1000mL，病人先深吸气后含住气球，尽量把肺内气体吹进气球内。每次3-5 分钟，每日3-4 次。

2.2.7 术后功能锻炼

①此类手术创伤小，鼓励患者早期下床活动，预防下肢深静脉血栓的形成。不可下床活动者可行气压治疗，2 次/日，或者教会及协助患者床上做踝泵运动，方法：平卧于床，足用力做趾屈背伸运动，各坚持10-15s，再以踝关节为中心足尖做360 度环绕，每次做5 分钟，每天做5-8 次。②针对伤口侧上肢，麻醉清醒后给予活动上肢，术后第一日，鼓励患者自行将伤口侧上肢抬起，平举与头高，视患者病情，协助其做康复操，预防伤口粘连。方法：伤口侧上肢抬起，手掌缓缓向上举，从头顶绕过，触及对侧耳朵，为有效锻炼。

3 结论

近年来创伤小、恢复快的微创手术方式已成为外科手术的首选，微创时代已经很普遍，追求更微创成为外科医生的技术体现，由此护理上也需跟上脚步。结合单孔胸腔镜手术，手术切口选择在腋前线第4 或5 肋间[4]。肋间隙较宽，肌肉层次少，损伤较小术后疼痛轻，对患者影响也较小的特点。制定专科化的护理程序，从术前充分的准备到术后各阶段的针对性护理因患者个体差异做动态调整。具体从加强健康宣教及术后肺部护理，术后功能锻炼等措施入手。加强围手术期的护理，早期发现处理术后并发症，促进患者术后康复。本文结果显示，所有患者全部康复出院，小部分患者出现并发症，术后肺部感染7 例，胸腔积液4 例，经过对症处理均取得良好的疗效，平均住院日5-10 天，由此表明单孔胸腔镜手术配合专科化围手术期护理，如加强健康宣教及肺部护理，术后功能锻炼等，能使患者恢复快，伤口美观度高，减少并发症发生，顺利康复出院，提升患者满意度。