1 例左胸小切口冠状动脉旁路移植术同期胸腔镜下房颤射频 消融术的术后护理

王爽，张盛楠，赵娟

(北京大学第三医院心脏外科，北京)

0 引言

左胸小切口冠状动脉旁路移植术具有创伤小，术后恢复较快，不损伤胸骨的优点[1]。胸腔镜辅助下心外膜射频消融术治疗持续性房颤远期疗效确切，可让大部分患者恢复窦性心律，无心血管不良事件[2]。我科2019 年4 月为1 名冠心病合并房颤的患者行左胸小切口冠状动脉旁路移植术同期胸腔镜下房颤射频消融术，患者术后恢复良好无并发症发生，顺利出院。左胸小切口冠状动脉旁路移植术同期胸腔镜下房颤射频消融术临床很少见，现将其术后护理报告如下。

1 临床资料

1.1 患者一般资料

患者男，77 岁，因阵发性胸痛胸闷12 年于2019 年3 月19 日入院。诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、心房颤动、高脂血症。

1.2 手术方法

患者于2019 年4 月7 日在全麻下行胸腔镜下房颤射频消融+左心耳封堵+左胸小切口冠状动脉旁路移植术。术中单肺通气，首先在胸腔镜下经左右胸腔行双极房颤射频消融+ 左心耳封闭术，随后于胸骨左缘第五肋间进胸，完成LIMA-LAD，AO-SVGD1-PL 血管吻合，70J 同步电除颤1 次恢复窦性心律，留置心外膜起搏导线，术中留置左右侧胸腔引流管，充分止血后逐层缝合伤口。

2 术后护理

2.1 生命体征的监测

监测体温的变化，持续心电监测，每小时记录一次心率/ 律、血压、呼吸，及时发现心律失常及血压异常。射频消融术后早期各种心律失常很常见。术后常规应用胺碘酮以减少术后早期心律失常的发生。术后当日常规应用胺碘酮溶入5%葡萄糖注射液，用微量泵根据心率/律情况经中心静脉持续泵入。经外周静脉泵入胺碘酮时，应注意药物浓度，穿刺部位上方可贴渗液吸收贴预防静脉炎的发生。术后第3 天过渡到胺碘酮口服。期间注意患者心电图变化、心律变化，测量QT 间期，严密观察是否具有早搏、房室传导阻滞的发生[3]。该患者术后出现房颤心律及交界区心律，经对症治疗，心律转为窦性心律。

2.2 心电图及心肌酶学监测

术后做心电图以了解心律情况及有无ST 段改变。术后监测心肌酶及TNT 变化，该患者术后无心肌酶及TNT 异常。

2.3 临时起搏器的护理

射频消融手术后易发生心动过缓等并发症，需临时起搏器短时间内帮助起搏。使用临时起搏器时，固定好心外膜起搏导线，检查起搏性能，观察起搏信号与QRS 波的关系，以及起搏器的工作性能及电量[3]。每班检查起搏电极与心外膜起搏导线连接是否紧密并妥善固定，连接处可用塑料管自制保护套保护，以防断裂，备好备用电池。此患者使用临时起搏器期间机器工作有效无异常，术后第4 天仍为窦性心律，无心动过缓及房室传导阻滞发生撤除临时起搏器。

2.4 呼吸道护理

因术中单肺通气，手术时间长，术后易发生肺不张。术后使用呼吸功能锻炼器进行呼吸功能锻炼每日两次，每次15 分钟。关注患者的胸片、血气分析报告及血氧饱和度变化。根据血氧饱和度调节氧流量及给氧方式，每小时记录血氧饱和度1 次。氧化雾化吸入每日4 次，雾化吸入后协助患者翻身叩背咳痰，观察痰液的颜色、性质、量，必要时使用振动排痰仪进行肺部物理治疗。患者血氧饱和度在95%-100%之间，无肺部并发症发生。

2.5 管路的护理

患者术后留置管路多，应预防导管相关性感染，注意无菌操作，按需换药。记录置管深度，妥善固定，保持管路通畅，防止打折、扭曲，脱开。中心静脉置管、左右胸腔引流管及尿管用导管固定敷料双重固定，以防管路脱出。根据非计划性拔管评分，给予相应的护理措施，加强对患者及家属的宣教。严密观察胸引管有无水柱波动及气体逸出，记录每小时引流液的颜色、性质及量。术后给予患者半卧位以利于引流。本例患者于术后第4 天，24 小时引流量60mL，胸片显示肺膨胀良好，拔除双侧胸腔引流管。

2.6 伤口的护理

观察胸部伤口有无渗出，伤口周围有无血肿及皮下气肿。患者术中取左下肢大隐静脉，术后应观察左下肢的皮温皮色及足背动脉搏动，弹力绷带包扎是否松紧适宜，术后应抬高患肢，指导患者进行踝泵练习，以促进静脉回流，减轻下肢水肿，预防下肢深静脉血栓。撤除弹力绷带后指导患者正确穿着弹力袜。

2.7 维持水、电解质平衡

术后应详细记录出入量，监测CVP 的变化，观察患者有无水肿，必要时给予利尿剂。术后应预防低钾血症的发生，血钾应维持4.5mmol/L 左右，低钾可诱发房颤及恶性心律失常。本例患者术后未出现低钾血症。

2.8 疼痛的护理

微创手术切口小，但是皮肤切口和深层组织损伤、肋间神经损伤、术后引流管刺激和炎症反应仍会导致术后疼痛，充分合理的镇痛至关重要。患者术中留置左侧肋间神经止痛泵，应妥善固定，防止脱出，指导患者疼痛时自行按压止疼泵追加给药，并观察镇痛效果。疼痛评分≥4 分，给予对症处理，用药后30 分钟至1 小时重新评估。向患者讲解疼痛的原因，给予患者舒适的体位，转移注意力，指导患者深慢呼吸，有效咳嗽，咳嗽时保护伤口，以减轻疼痛。患者术后间断口服盐酸曲马多片100mg/次，止疼效果好。

2.9 抗凝的护理

患者术后口服拜阿司匹林抑制血小板聚集。用药后要观察患者有无引流量增多、伤口出血及血肿等现象，术后早期监测凝血指标。拜阿司匹林为肠溶片，应指导患者早餐前服用。

2.10 早期活动指导

患者高龄，术中单肺通气，指导患者循序渐进增加活动量，鼓励患者早下床活动，使用助行器，预防跌倒。

2.11 心理护理

术后患者活动受到限制，同时又担心治疗效果，易产生焦躁不安的情绪。护理人员应给患者提供一个安静舒适的休息环境。安慰患者，消除其紧张恐惧心理[4]。

3 小结

该患者高龄，合并症多，术后应严密监测生命体征及心电图、心肌酶学变化，做好临时起搏器、呼吸道、管路、伤口及抗凝的护理，维持水、电解质平衡，积极有效镇痛，指导患者早期活动，缓解患者紧张焦虑的情绪。通过积极有效的护理措施，患者无并发症发生，顺利出院。