椎体成形术后疼痛缓解因素的研究进展

刘义伟，宋文慧

(1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001)

骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporoticvertebral compression fractures，OVCF)是骨质疏松症最常见的并发症之一[1]，同时也是导致老年人生活质量降低和死亡的重要原因。随着社会的进步、人口日益老龄化以及人们生活质量水平的提高，OVCF受到越来越多的关注。抗骨质疏松药物治疗虽可以降低骨折的发生率，但仍有大量的OVCF发生，且对已骨折的患者保守治疗效果并不理想。近年来，经过不断的创新与发展，经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)因其微创、安全、见效快已成为治疗OVCF的重要手段。此后又有专家在PVP的基础上设计了一种经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)。大量研究发现椎体成形术能够有效缓解OVCF患者的早期疼痛症状[2]，对早期的康复和脊柱的稳定有重大意义。研究发现，临床上一些OVCF患者在行椎体成形术后后期仍有不同程度的疼痛，而术后患者的疼痛是多方面因素综合作用的结果，与骨密度、骨折部位及骨水泥等情况密切相关，现就OVCF患者椎体成形术后疼痛缓解程度与患者骨密度、骨折部位及骨水泥等情况关系作一综述，为临床实践提供参考。

1 骨密度与OVCF患者PVP术后疼痛缓解程度

骨密度是指单位面积的矿物质含量，综合了骨峰值骨量与骨丢失量两个方面[3]。骨密度在很大程度上反映了骨强度，骨密度减少意味着骨脆性增加，易发生骨折。研究认为通过抗骨质疏松治疗来提高骨密度能够有效缓解OVCF患者PVP术后的腰背部疼痛症状。Shen等[4]通过对107例OVCF患者进行回顾性分析发现，腰椎骨密度是患者下腰部疼痛的重要因素，腰椎骨密度t值越低，下腰部疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)越高。另有研究发现，抗骨质疏松治疗可提高OVCF患者PVP术后腰椎骨密度，降低椎体再骨折风险，减轻患者疼痛，提高患者生活质量，可用于OVCF患者PVP术后的巩固治疗[5]。PVP术后再次骨折也是引起OVCF患者后期疼痛的一个重要因素。有学者对椎体成形术后再次骨折风险进行荟萃分析后发现骨密度降低是PVP患者术后发生再骨折的危险因素，表明患者后期骨密度值与其远期疼痛缓解程度也密切相关。所有这些结果均表明骨密度对OVCF患者PVP术后患者远期疼痛程度的改善有重要影响[6]，但大多研究只是单纯说明PVP术后相邻椎体发生骨折与骨密度密切相关，具体骨密度值与PVP术后手术部位远期疼痛缓解程度的相关性还有待进一步明确。

2 骨水泥与OVCF患者椎体成形术后疼痛缓解程度

骨水泥是PVP手术中不可缺少的椎体内填充材料，可防止伤椎进一步骨折，所以其在椎体内的相关特性显得尤为重要。骨水泥种类较多，但目前最常用的填充材料为聚甲基丙烯酸酯骨水泥。近年来，对于骨水泥在椎体内相关特性的研究主要集中在其注入量和弥散容积率。

2.1 骨水泥量与OVCF患者椎体成形术后疼痛缓解程度 近年来，国内外学者对骨水泥量与PVP术后疼痛缓解程度进行了大量研究，但并未完全达成共识。Röder等[7]纳入了194例女性和82例男性OVCF患者，研究发现，只有骨水泥的注入量大于4.5 mL时才能达到有效的止疼效果。有研究结果表明，水泥用量与PVP术后水泥渗漏发生率及疼痛缓解程度呈正相关关系[8]。Sun[9]等通过对130例患者进行回顾性研究认为，在单侧胸腰段轻中度骨质疏松性椎体压缩性骨折中，4～6 mL的椎管内骨水泥量可迅速缓解疼痛。通过以上研究可以发现，关于椎体内骨水泥注射量研究结果各异，还未达成共识。近年，有研究发现单纯穿刺对椎体行骨水泥灌注仍可达到止疼效果[10]。甚至有专家把180例需要行PVP术的急性骨质疏松性压缩骨折患者分为手术组和假手术组，通过对比研究发现，手术组在12个月的随访中并没有比假手术组显著地减轻疼痛[11]。可见，关于骨水泥量与OVCF患者PVP术后远期疼痛缓解程度关系有待进一步的研究。

2.2 骨水泥弥散容积率与OVCF患者椎体成形术后疼痛缓解程度 骨水泥弥散容积率为椎体内骨水泥弥散体积与椎体体积的比值，其概念既包涵了骨水泥注射剂量因素，又充分考虑了骨水泥在椎体内的三维分布范围及椎体体积的大小，还涉及了椎体骨密度因素，可更好地观察判断术中骨水泥的最佳剂量[12]。单纯考虑骨水泥的注射量而忽略其弥散可能使结果缺乏可靠性。Kim等[13]研究则表明，骨水泥的弥散容积率达到30%时，伤椎方可获得正常强度。然而，Martincic等[14]则认为，注入骨水泥的弥散容积率达到15%时，椎体就可以获得较好的刚度，是推荐使用的最小剂量。而Kwon等[15]则认为，弥散容积率≥27.8%时才能够有效缓解疼痛症状。最新的研究结果表明，当骨水泥弥散容积率达到19.78%时可明显缓解疼痛，如果再增加骨水泥量则水泥渗漏的发生率增加[9]。并且，骨水泥在骨折线的弥散也可能影响疼痛症状的缓解。有学者对骨水泥在骨折线内弥散状况进行相关研究后发现骨水泥在椎体骨折线内弥散不佳会对早期疗效造成影响，甚至可能导致后凸畸形[16-17]。由此可见，对于PVP术后远期疼痛缓解的最小骨水泥的弥散容积率，目前研究结果缺乏一致性，各研究结果前后相差较大，可能与研究方法、人群、手术情况及骨水泥黏度等有关。另外，关于引起骨水泥渗漏的最大骨水泥弥散容积率也鲜有定论。

2.3 不同黏度骨水泥与OVCF患者椎体成形术后疼痛缓解程度 骨水泥在椎体内相关特性与OVCF患者椎体成形术后疼痛缓解程度密切相关。黏度作为骨水泥的一项重要参数已被证明是影响骨水泥渗漏的关键因素，其不仅可以影响骨折部分的结合力度，也可影响骨水泥在椎体内的形态分布，甚至可影响到伤椎稳定性。Guo等[18]将100例OVCF患者随机分为两组，通过回顾性研究发现，与低黏度骨水泥PVP相比，高黏度骨水泥PVP临床疗效相同，并发症少。Liu等[19]认为使用高黏度水泥可预防严重渗漏和临床症状。近年，有学者通过对多个数据库的文章进行检索分析，认为与低黏度骨水泥相比，高黏度骨水泥可减少椎体压缩性骨折骨水泥渗漏的发生率，尤其在椎间盘和静脉，但不在椎管内或椎旁区域[20]。张贺庆等[21]认为高黏度骨水泥与低黏度骨水泥临床效果相同，但高黏度的骨水泥能显著缩短手术时间。唐冲等[22]专家认为高黏度骨水泥单侧PVP手术能有效缓解疼痛症状，使骨水泥对称弥散至椎体前柱两侧以及椎体上下终板。此外，高黏度骨水泥具有与低黏度骨水泥相同的临床效果。以上各项研究表明，就远期止疼效果而言，高黏度骨水泥与低黏度骨水泥没有差别，但就安全性而言，高黏度骨水泥优于低黏度骨水泥。

2.4 骨水泥相对于椎体位置与OVCF患者椎体成形术后疼痛缓解程度 骨水泥注入椎体后，在椎体内的相对位置不尽相同。陈柏龄等[23]认为骨水泥在椎体内对称分布可以有效降低PVP术后患者的VAS评分。同样，Liang等[24]通过计算机分析得出结论，骨折区周围骨水泥分布不均匀可能引起椎体再塌陷，从而使患者疼痛症状再次加重。然而，陈晓斌等[25]对192例OVCF患者进行回顾性研究，将骨水泥位置大致分为以下三种情况：(1)骨水泥可能位于椎体内，未与终板接触；(2)可能在椎体内扩散，与终板相接触；(3)骨水泥扩散，经终板渗漏入椎间隙。通过随访后发现，骨水泥相对于骨折椎体的位置对OVCF患者PVP术后疼痛并无明显影响。近期有研究表明，骨水泥在在椎体内相对弥散分布后，患者会有更好的临床效果[26]。可见对骨水泥相对于椎体位置与OVCF患者PVP术后远期疼痛缓解程度的关系仍有争议，有待于进一步研究。

2.5 不同类型骨水泥与OVCF患者椎体成形术后疼痛缓解程度 骨水泥种类较多，但目前最常用的填充材料为PMMA。商澜镨等[27]通过对86例OVCF患者注射两种不同骨水泥，认为GeneX骨水泥与聚甲基丙烯酸酯(polymethacrylate，PMMA)骨水泥均可有效缓解疼痛，迅速提高椎体强度和刚度，并发症少。但在维持术后长期的椎体高度方面GeneX骨水泥并不理想。近期有研究对比了仿生矿化胶原PMMA与传统PMMA的疗效，发现仿生矿化胶原骨水泥仍能达到相同的止痛和椎体高度恢复效果。但仿生矿化胶原骨水泥显著降低了术后相邻椎体骨折的发生率[28]。

可见，不同骨水泥均可止痛，但就远期疼痛缓解而言，不同种类骨水泥并无明显差异，只在于术后其他方面临床效果的不同。

3 单双侧穿刺与OVCF患者椎体成形术后疼痛缓解程度

有学者提出PVP术行单侧或双侧穿刺可能影响骨水泥的分布，进而影响OVCF患者椎体成形术后疼痛缓解。Cheng等[29]通过对多个数据库进行综合检索获得结论，单双侧穿刺在近期和远期临床疗效及并发症方面差异无统计学意义，单侧穿刺手术时间较短，单侧入路所需骨水泥剂量明显低于双侧入路，但双侧穿刺在恢复速率上高于单侧穿刺，并且单侧组平均X线照射频率大于双侧组，意味着单侧组患者受辐射时间更长。现有学者通过回顾性研究发现，单侧穿刺与双侧穿刺均可达到相同的疗效，但单侧穿刺手术时间及受照射计量更少[30]。孙育良等专家[31]认为，单侧和双侧PKP治疗Kümmell病均取得良好疗效。但单侧穿刺技术具有手术时间短、辐射剂量少、骨水泥注射量少等优点。近期有研究共纳入64例单侧PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折患者，也表明单侧穿刺的PVP术骨水泥可规则分布，可降低VAS评分并起到减轻疼痛的作用[32]。王伟等[33]认为单、双侧经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折均可取得同样满意的临床效果，但单侧经皮椎体成形术在手术时间、安全性上更具优势。综上所述，单双侧穿刺在远期缓解疼痛症状方面差异无统计学意义。

4 骨折部位与OVCF患者椎体成形术后疼痛缓解程度

由于受伤时脊柱应力及各椎体骨密度不同，OVCF患者椎体压缩骨折部位不尽相同，手术后的疗效也各不相同。目前，骨折部位与PVP术后治疗效果的相关性研究并不多见。有学者对107例行PVP术的OVCF进行了研究，显示椎体压缩骨折部位与下腰部疼痛有相关性，骨折部位越是邻近下腰椎，疼痛发生的概率越高，患者远期疼痛发生的概率越高，疼痛程度越重[4]。现有研究并未提及OVCF患者骨折部位与PVP术后远期疼痛缓解情况的相关性，有待进一步研究。

5 不同手术方式与OVCF患者椎体成形术后疼痛缓解程度

目前，对于治疗OVCF患者常用PKP和PVP两种手术方式，但就两种手术方式的效果各专家观点不同。有学者通过对大量文章荟萃分析认为，PKP在骨水泥注射量、短期疼痛缓解、改善后凸角、降低骨水泥渗漏率方面优于PVP[34]，然而，PKP比PVP具有更长的操作时间和更高的材料成本。Hu等[35]把161例随机分为PKP组和PVP组，通过对比发现，PKP和PVP治疗OVCF患者的临床效果良好，其中PKP的复位和镇痛效果优于PVP，前者骨水泥渗漏少，安全性高，并发症少。近期有专家提出，骨填充袋椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床效果与PKP相似，可有效缓解疼痛，恢复部分椎体高度，明显降低椎体渗漏率，且前者更安全，是一种简单、快速、有效的治疗方法[36]。可见不同的手术方式均可缓解患者疼痛，且对患者远期疼痛缓解无明显差异。

6 骨折时间与OVCF患者椎体成形术后疼痛缓解程度

因骨折时间的不同会造成骨折椎体内骨折线愈合程度不同。有专家纳入41例病人，通过研究发现，骨水泥弥散系数随着骨折到手术时间的延长而降低[37]。包拥政等[38]同样认为骨水泥弥散系数随着骨折到手术时间的延长而降低。近期有研究通过对80例患者分组研究发现，骨折时间延长，患者骨水泥弥散系数逐渐降低[39]。可见各专家关于骨折时间对骨水泥弥散的影响意见相同，但鲜有专家描述骨折时间与OVCF患者椎体成形术后远期疼痛缓解的相关性。

7 展 望

随着我国社会人口老龄化，OVCF的发病率逐年增加。PVP应用于临床椎体疾病的治疗已有30多年历程，由于该手术创伤小，时间短，且能迅速止痛，稳定椎体，提高患者质量，现PVP已广泛应用于治疗OVCF患者。PVP术后疼痛程度的缓解与多方面因素有关。骨密度、骨水泥情况及骨折部位与术后疼痛缓解程度密切相关，但相关研究仍存在较大争议。因此，关于PVP术后疼痛的缓解应综合多种因素考虑，个性化治疗，这样才能达到较好疗效，提高患者满意度及术后患者生活质量。相信随着研究的不断深入，OVCF患者终会获得更好的治疗体验及效果。