脑卒中后患者吞咽困难的诊疗进展（综述）

杨红飞

吞咽困难指的是不能够安全把食团从口部位置运送到胃部的现象，卒中之后的吞咽困难现象会导致患者出现吸入性肺炎，同时也会有营养不良以及气道堵塞等并发症的出现，这些疾病状况的存在，直接或者间接影响了脑卒中的功能康复，同时也增加了卒中的病死率。在这样的背景之下，在临床针对脑卒中后患者吞咽困难的研究进行了推进，针对这方面的研究成果，我们也需要进行进一步的梳理与探究。

1 吞咽困难的筛查方法

在关于吞咽困难的指南当中，推荐所有的中风患者，在入院的24 h之内，经口进食液体或者口服给药之前都要尽快接受专业培训医疗人员的筛查工作，使用有效的宣传工具对他们的吞咽状况进行筛查[1]。Wirth曾经在2013年发布了关于中风患者的临床指南，在指南当中建议对于中风后吞咽困难的患者进行筛查，临床当中使用的筛查工具，有口咽临床吞咽检查，同时也包含床边呼吸试验，需要选择具备敏感性和特异性的方式进行筛查。

1.1 吞咽困难筛查试验 吞咽困难的筛查试验包括咽部敏感度以及舌头的活动，同时也需要关注发声困难状况，在临床当中的操作十分简单，接受过培训检查的患者只需要1 min就可以完成评估工作[1]。在评估工作开展的过程当中，一共有4个任务，首先在饮水之前需要检查嗓音和舌头的运动状况，然后喂给患者10勺茶水，使用杯子饮水，同时也了解是否存在着呛咳和嘶哑方面的改变。在检查饮水后，需要等待1 min之后，了解患者的嗓音状况。在总体的判断当中，如果有前三项任意不通过的情况，那么最终的判定结果就是不通过。王如蜜等[2]在研究的过程当中发现吞咽困难筛查试验，在整体对吞咽障碍进行评价的过程当中，灵敏度在61.8%左右，特异度则在87.1%左右，因此还需要有更加严谨的方式进行进一步的设计与证实。

1.2 饮水试验 1982年的时候，日本的学者曾经提出了饮水试验，患者采取座位的方式，把30 mL的温水一次性咽下，观察全部饮完的时候患者是否存在呛咳方面的症状，同时也记录他们饮水的次数和时间，这样的一种操作方式是最为经典的床旁评估量表，试验分级十分清楚，临床当中的使用较为简便，适合用在脑卒中后意识清楚，有能力参与的患者当中[3]。学者们也针对这样的一种方式展开了实验与探究，发现对这种吞咽测试进行适当的改良，可以对急性脑卒中的吞咽进行评估，可以较为明显的减少需要留置胃管患者的病例数量。改良之后的饮水吞咽试验，可以使用注射器把3 mL的流水注入到被检查患者的口腔当中，让他们进行吞咽时也检查评估是否存在着吞咽方面的反射，是否存在着呼吸困难和咳嗽的症状。除此之外饮水试验也对声音嘶哑的情况进行评价[4]，但是这种方法不适合用在存在着意识障碍以及高误吸风险的患者当中。

1.3 Gugging吞咽筛查 Trapl M等[5]通过临床的观察，对50例急性脑中的患者进行了评估，同时也制定了Gugging吞咽功能评价方法。这样的方法包括两个方面的试验，分别是间接的吞咽试验和直接的吞咽试验。在这些方法当中间接吞咽试验是对脑卒中后吞咽困难患者的一种初步评估方式，可以观察患者是否有能力保持15 min的注意力状况，其次也希望他们能够主动通过咳嗽或者清嗓子的方式作为临床当中的判断标准。如果能够吞咽水，没有嘶哑的现象存在，同时也不存在着含糊声音的改变，就可以进入到直接吞咽的试验环节当中，否则就要停止筛查工作的开展。直接吞咽试验主要是根据食物的性状进行测试，可以先让患者吃一些糊状或者液体的食品，然后过渡到固体的食品当中，观察他们是否存在着吞咽延迟或者流口水的现象，对他们的情况进行评分[6]。和饮水试验比起来，这样的一种筛查方式对于亚急性脑卒中患者的筛查功率会更高，同时也具备着较高反应性的特点。

1.4 标准吞咽评估量表 标准吞咽评估量表是在英国吞咽障碍协会当中提出来的一种临床功能检查法，1996年的时候首先在临床当中得到了报道，这个量表最低分数是18分，最高的分数是46分，分数越高说明患者的吞咽功能越差[7]。

1.5 仪器辅助检查方法 受到床旁评估作用存在的局限性，仪器评估的方式可以开展进一步的诊断工作，纤维内镜检查主要是使用柔软的鼻内镜经鼻腔和腭帆进入到咽部当中进行评估工作[8]。电透镜的检查方式可以更加动态和全面评估患者在进食时候的咽喉和食管上端的功能状态，进一步明确患者是否出现误吸方面的现象，目前已经成为了临床当中所公认的吞咽障碍评估金标准[9]。对于急性重症的患者来说，纤维光学内镜的检查方式和电透镜的检查比起来，评估工作可以在床旁进行，对于严重残疾或者不配合的患者来说，也可以轻松进行检查。在临床当中由于没有辐射的现象，可以使得短期的评估成为可能性，患者的唾液也可以直接看见。相比之下这种方式最主要的缺点就是并非整个吞咽的行为都可以被覆盖，同时内窥镜的视野也会受到一定程度上的影响。电透镜检查的方式是吞咽困难诊断的一个金标准，纤维光学内镜对检测吞咽障碍的检查有着同样的价值与作用，也可以对吞咽障碍的困难进行评估。

2 脑卒中患者吞咽困难的干预性措施

2.1 物理疗法 在物理性的干预措施当中，神经肌肉电刺激疗法是一种常见的方式，已经成为一种可以恢复吞咽功能的干预性措施[10]。在一项随机性的试验当中，通过临床推荐评估以VFS的方式，分别对中风后吞咽困难的患者开展不同程度上的吞咽治疗工作，在最终的结果当中发现，在急性中风吞咽困难的患者当中，使用联合传统吞咽疗法以及神经肌肉电刺激疗法相结合的方式，所产生效果是比较理想的。除了常规的吞咽方式之外，神经肌肉电刺激疗法也推荐用来对中风患者的吞咽困难进行治疗。

脑卒中之后吞咽困难的干预也可以通过针灸来进行，针灸的患者要比不针灸的患者所获得的干预效果更加突出[11]。使用针灸的方式，对中风后的神经功能障碍进行治疗是一种有效的手段，护理医学以及康复科学院都在2016年所发布的指南当中，提出针灸可以作为吞咽困难的替代疗法。冰火疗法可以对中风后的吞咽困难进行治疗。这种治疗方式其主要的原理就是通过冷热交替对患者的颈部以及喉咙部位的神经进行刺激，使得和吞咽相关的神经敏感性得到提升，同时可以防止吞咽肌群的萎缩，患者吞咽困难的症状也可以得到改善。

2.2 行为疗法 吞咽困难的中风患者，应该在中风的早期接受行为方面的治疗工作。具体的行为治疗包括吞咽运动的训练和指导，同时也涉及到环境的调整以及适当的饮食调整。在多项研究当中认为脑卒中吞咽困难的患者，应该接受吞咽康复方面的训练工作，具体的训练涉及到门德尔松手法或者一些普通的吞咽运动。在这些方式里面，门德尔松手法可以让患者屏住呼吸，同时用舌头顶住自己的腭部，开展一些空吞咽方面的动作，尽量让自己的食指和中指放在甲状软骨和环状软骨当中，感受到自己喉部上抬的效果[12]。在此基础之上，也可以通过相关穴位的按摩，使得吞咽得到有效的促进[13]。结合临床当中的对照性实验可以发现，发声锻炼的方式，也可以使得急慢性卒中之后，吞咽困难的患者不断改善自己的吞咽功能[14]。

2.3 营养支持护理 很多急性中风后的患者，由于自身的意识水平比较低，或者口咽部的吞咽能力并不是特别充足，因此不能够开展安全方面的吞咽工作，常常会出现一些吸入性肺炎以及营养摄入减少的现象。这些问题的存在会导致更糟糕结局的出现，因此恰到好处的营养支持是比较必要的。我国的指南当中，建议所有卒中患者在入院之后的1天内，都应该开展营养方面的筛查工作，建议不能够进行安全吞咽的中风患者，在1周内接受营养方面的支持；而对于严重吞咽困难的患者，可以使用经皮胃镜下胃造瘘管喂养的方式来进行[15]。

3 小结与展望

脑卒中后患者吞咽困难是一种困扰着患者健康的疾病，常常对患者的生理及心理造成严重的影响。因此，需要早期诊断及早期干预治疗，从而更好地改善患者的预后。在临床当中如何对患者的吞咽困难进行评价是一项非常关键的要素，在此基础之上，也要找到有效的干预性措施，进一步为患者的康复提供支持。脑卒中后吞咽困难已引起越来越多的重视，希望将来会有更快更好的方法来解决。