从隐性课程视角谈对妇产科规范化培训医师的人文关怀

卫 莹 朱 靖 赵卫东 雷 蕾

妇产科学作为临床医学的重要学科，其患者为不同年龄段女性，在诊疗过程中存在询问月经史、生育史、性伴侣等敏感隐私问题，对患者生殖器官等进行检查，会让患者出现焦虑、紧张、害羞等心理表现，同时患者自身心理的压力及来自疾病的折磨，迫切需要医护人员的关爱及安慰[1]。妇产科住院医师多为女性，同样存在敏感及激素水平周期变化等状况，在学习和生活中可能存在一些情绪上的波动。同时因患者数量众多，且较多患者及家属具有非常强烈的自我保护意识，对年轻医生缺乏信任，会给住院医师心理上带来很大的压力及不自信感，使其进而出现厌学、沮丧、抑郁等消极情绪[2]。患者的关爱得不到满足，住院医师的消极情绪得不到安慰，极易出现医患矛盾，进而影响妇产科住院医师的规范化培养及身心的健康成长。本文探讨妇产科规培生的人文关怀问题。

1 规范化培训中人文关怀的重要性

医学教育强调人文关怀，并设置课程进行教学，但更多的是针对患者及其家属，作为医学教育者，却弱化了对于学员的人文关怀。

我们安排学员在培训期间学习理论知识并考核，却不了解学员内心的感受及对疾病的理解。我们对学员进行实践能力训练，却忽略了实际操作时医患间的交流及出现状况时内心的阴影。我们培养学员对患者人文关怀，却忽略了当学员自身面对各种职业挫折时，该如何去调整心态，积极前行。这些问题的持续存在，显然不利于临床教学的全面开展和医学的传承。因此，作为临床住院医师规范化培训的教育者，应重视对培训学员的人文关怀，并思考适宜的教学方法及内容。

2 隐性课程在人文关怀培养中的优势

隐性课程是正式课程以外间接的、隐晦的过程，通过教师无意识的传授影响受教育者的人格及价值观。我们每一次教学，都会在无意识地传达一个隐性的课程，因为它是学生所学知识的重要组成部分，并已被证明具有塑造未来研究领域的能力，这就是隐性课程的魅力[3]。

目前研究表明，隐性课程被认为对医学领域的学生如何学习成为专业人员有着最深远的影响，极大程度影响着住院医师的行为规范和价值观。医学教育类似于学徒制教育，住院医师都是学徒，他们学习如何与病人及家属交谈、与同事交流、检查和治疗患者。他们身处一种同情、好奇、尊重的文化中，他们更有可能接受这些美德，尤其是当这些美德被视为正确的价值观时，这是一门积极的隐性课程。然而，如果榜样是不尊重他人或愤世嫉俗的，这些特征被接受，也会产生持久有害的影响[4]。积极的隐性课程，有助于学员临床能力及人文关怀能力的提高，在细微之处关怀学员，能够在潜移默化的过程中增加学员学习的信心和对专业的热爱，提高学员的人文素养，真正实现学员人文关怀能力的提高。因此，在医学人文课程设计中，开展并完善隐性课程意义重大，同时也能为教育者提供可借鉴的依据。

隐性课程的传播方法千变万化，可以在门诊、病房、手术室等工作场所传播，也可以在食堂、宿舍等生活场所传播，它是隐藏的，没有明确意图的，它同时也是无处不在的，缓慢渗透的[5]。鉴于隐性课程对培训学员的影响，隐性课程必须成为与正规课程相一致的积极课程，在培训环境中勇于反对各种消极行为，促进学员的健康发展。

3 教育者对妇产科住院医师人文关怀的策略探讨

探究隐性课程被认为对医学领域的学生如何学习成为专业人员有最深远的影响。临床带教医师不仅要言传身教，以身作则，更多的要通过个人的魅力、个人的品德、对待事物的正确态度等隐性课程内容来感染学员，使学员真正的热爱专业，努力学习，尽快进入临床医生的角色中[6]。妇产科因其疾病及医患的特殊性，如何通过教育者对住院医师的人文关怀，使其树立正确的行为规范及价值观，拟从隐性课程角度，在理论学习、临床带教和精神建设三方面进行探讨。

3.1 理论学习中隐性课程的设置 妇产科病种繁杂，各种疾病的诊治知识更新层出不穷，理论学习尤其繁重。带教医师在教授理论知识中不应拘泥于传统的书本教学，更多的应查询最新的文献，在理论教学中穿插有趣的临床病例，引入自己的思考与理解，让学员在学习知识的同时感受老师的博学及善于创新的精神，并以此为榜样，培养自身的临床思维及学习能力[7]。对待学员抱着谦逊关爱和鼓励的态度，临床教学中对于理解能力差的学员更多地使用如“我希望你能参与进来”“做的比前面有所进步”“带着问题再想想，会有不一样的收获”等鼓励性语言，这种态度不仅让普通学员更加努力地进步、建立学员间良性竞争，同时也渗透至学员的品质中，培养学员谦逊的品德，对待患者有一颗同情关爱之心。

教学形式应当摒弃以教师为中心的传统模式，在临床中发现问题，指导学员自己查资料，共同讨论解决问题的新模式。不应当以任务的形式将学习内容下发给学员，而是通过自己的所学感染学员，让其主动学习，在学习中提出自己的见解。在授课过程中，多鼓励多帮助，提倡学员以小组的形式共同学习。在专业技术授课过程中注重个人感染力的隐性影响与人文关怀相结合，使学员变被动为主动，更有效的学习，进而增加内心的成就感，更加热爱自己的专业。

3.2 临床实践中隐性课程的设置 医学是理论与实践相结合的科学，但由于一些特殊原因如医疗准入制的限定、医患矛盾的存在等，实际中学员能够动手操作的机会并不多。埋没在文书工作中，使得住院医师，尤其是包括妇产科的外科学员产生厌烦、抵触等消极心理[8]。如何在临床操作中进行隐性课程的设置是我们需要思考的问题。首先，带教医师要规范自己的技能操作，严格按照疾病诊治的标准流程进行临床诊疗，并增加床边教学的内容。在临床操作中以自己的行为准则来影响学员，带教过程中如发现学员的不足，不应嘲笑或打击学员，而应通过提醒、示范、视频讲解等多种形式纠正问题，并在患者面前予以肯定、支持学员的操作。其次，模拟训练作为基础的操作能力培训，可以给予学员更多的锻炼机会。但是很多学员在模拟教学及考核上表现良好，在临床实际操作中却往往差强人意。究其原因，可能有培训模具与患者存在差异，操作环境不同，心理素质，学员重视程度，临床实践机会有限等。因此，带教医师应当根据学员的能力水平，按照操作的难易进行个体化临床带教，在操作中寻找问题，操作中解决问题，并鼓励学员在操作中主动与患者交流互动，建立自信心。当出现突发状况时，应鼓励并帮助学员主动面对，冷静并积极解决，不应成为内心的阴影。

3.3 精神建设中隐性课程的设置 患者需要有同情心的医生，培养同情心是医学教育的首要目标。然而，随着进入临床工作，同情心会下降，这可能与目前医患关系紧张，医疗纠纷处理中对医生的影响有关。职业道路上面对挫折，如何不忘初心，继续积极前进，这是我们的学员最需要掌握的。这种精神建设的培养是在学员临床工作中潜移默化的形成。学员进入临床后大部分学习内容是发生在非刻意安排提供的“隐性课程”中。医生是有同情心的，不能是自利的、冷漠的，这些特质不是书本上或者理论学习就可以拥有，而是在临床工作中在上级医生的言行、对待患者的态度、与患者沟通的技巧、团队合作、同事之间的合作互动及对待上级医师下达任务的执行力等的影响下逐渐形成。作为带教老师，我们要关注学员的心理健康，树立正确的价值观[9]，尤其当其面对困难时，积极去帮助并开导学员，主动面对并积极解决，度过难关，继续健康的成长，并传承下去。

总之，在规范化培训中，要结合妇产科学科及医患的特殊性，除了培养住院医师人文关怀能力外，教育者应通过设置合适的隐性课程，重视对培训学员的人文关怀，使其在职业道路上健康成长。