非麻醉下膀胱肿瘤电切治疗的临床研究

李超，岳东民

（吉林市中心医院，吉林 吉林）

0 引言

膀胱肿瘤是泌尿外科常见肿瘤疾病，文献指出[1]近10年间膀胱癌的发病率在我国呈逐年递增趋势。经尿道膀胱肿瘤电切术（Transurethral Resection of Bladder Tumor,TURBT）是治疗非肌层浸润性膀胱恶性肿瘤的首选术式。伴随着麻醉风险，对于单发或者肿瘤体积较小、表浅的、易于切除的肿瘤，以及患者高龄、心肺功能较差、偏瘫或合并急性心肌梗死，不给予麻醉而达到手术治疗的目的值得我们探讨。本研究回顾性分析总结2014年以来在非麻醉下行经尿道膀胱肿瘤钬激光电切治疗患者的临床资料，期望为临床膀胱恶性肿瘤在非麻醉下治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究搜集2014年11月至2019年8月在我院住院治疗的134例膀胱肿瘤患者的临床资料，128例患者均行膀胱镜检查组织活检，病理学诊断为非肌层浸润性膀胱癌、膀胱乳头状瘤（怀疑恶性），具备行经尿道膀胱肿瘤电切治疗的适应证，采用经尿道钬激光电切治疗。男性87例，女性47例，年龄41～92岁，平均62岁。其中10例患者为脑梗死病人且留有不同程度后遗症表现，检查彩超发现脑血管、颈部血管均为重度狭窄。1例患者左侧颈动脉狭窄达85%，右侧颈动脉狭窄为55%。3例患者伴有偏瘫长期卧床。6例患者为心功能衰竭患者，心脏彩超提示射血分数33%～46%。3例患者患有呼吸衰竭，吸氧后外周血氧饱和度维持在82%～85%。2例患者为膀胱癌合并急性心肌梗死，在我院行经皮冠脉介入术治疗，术后口服阿司匹林、氯吡格雷治疗。

1.2 手术方法

术前给予盐酸布桂嗪注射液100 mg或盐酸地佐辛20 mg肌肉注射镇痛。对于高危患者我们采取录音录像方式交代病情、签字，并上报医务科备案。采取截石位，常规消毒铺巾，盐酸丁卡因胶浆15 g经尿道注入。置入钬激光电切操作系统，生理盐水冲洗，钬激光功率设置为30～40 W，能量设置为1.5～2.0 J，频率设置为20～24 Hz，将肿瘤及基底部一并切除，尽可能单次、快速切割，深达浅肌层，对肿瘤基底周围0.5 cm范围的膀胱黏膜予以电灼，冲洗出肿瘤组织送检病理，留置F20三腔尿管，5 d后复诊时拔除。

1.3 评估疗效

患者规律入我院行膀胱灌注化疗，术后配合随访以及定期门诊膀胱镜检复查，2例心肌梗死后患者复查泌尿系彩超，6～12个月2例复发，24个月5例复发，36个月11例复发，部分患者仍在随访中。

2 结果

128例患者手术成功，手术平均时间12 min，未出现膀胱穿孔、闭孔神经反射、大出血等并发症，4例膀胱左侧壁和2例右侧壁肿瘤的患者出现闭孔神经反射，膀胱壁轻度受损，未造成膀胱穿孔。

3 讨论

膀胱肿瘤具有生物特异性大、易复发、一般为浅表性等特点，行经尿道膀胱肿瘤电切治疗既可以达到治疗的目的，也可以行组织病理学检查明确肿瘤的分级、分期而判断预后[2]。该术式具有可重复性，手术时间短、保留膀胱完整性等优点，是治疗非肌层浸润性膀胱癌的首选治疗方法。

在行TURBT时，位于膀胱侧壁或膀胱三角区的肿瘤，在电切过程中电流易透过膀胱壁刺激闭孔神经而引起闭孔神经反射，表现为大腿突然内收、内旋、臀部移位，导致电切镜极易失去控制，造成膀胱穿孔、严重出血等并发症[3]。目前，预防闭孔神经反射的常规方法是术前行闭孔神经封闭，多应用局部阻滞麻醉，减少电切和电凝的功率等方法[4-5]。麻醉方法采用静脉联合神经阻滞药物、硬膜外腔麻醉联合双侧闭孔神经阻滞以及肿瘤基底部进行局部注射麻醉等方式，均期望降低闭孔神经反射发生频率，降低手术风险性，减少相关并发症。但是不论采用何种方法都不能完全阻滞闭孔神经反射，而且对于高龄、心肺功能较差的患者，麻醉不仅加大了患者风险性，同时也增加了患者的经济压力。钬激光因其组织穿透深度小，能量不衰减等优势逐渐广泛应用于临床，所以我们采用钬激光进行手术治疗，提高了手术安全性[6]。

我们回顾性分析了134例浅表性膀胱肿瘤患者的临床资料，肿瘤最大直径约2.10 cm，单发、单蒂，行手术治疗前给予适当镇痛，术中尽可能地快速切割，减少钬激光与膀胱壁接触的时间，同时尽可能减少钬激光光纤暴露长度，以便于发生闭孔神经反射后迅速收回光纤。其中128例患者手术成功，手术平均时间12 min，未出现膀胱穿孔、闭孔神经反射、大出血等并发症，4例膀胱左侧壁和2例右侧壁肿瘤的患者出现闭孔神经反射，膀胱壁轻度受损，未造成膀胱穿孔。我们分析考虑切除肿瘤基底部时间较长，或电切肿瘤基底部达深肌层，致使诱发闭孔神经反射，因及时收回光纤而未造成严重并发症。基于目前经验积累我们总结：行非麻醉膀胱肿瘤的电切治疗尽可能选肿瘤体积小、表浅，或者肿瘤体积较大但为单蒂、易于切除的，不仅可以减少患者的痛苦，缩短恢复时间，同时也降低麻醉风险。对于部分患者可行日间手术，实施医保控费，降低患者的医疗费用，缓解患者住院压力，使医院床位利用率得到提高。我们成功地对128例患者进行经尿道钬激光电切治疗，术后随访疗效满意，但该方法的进一步推广仍需大量的临床试验研究和随访观察[7-8]。

4 结论

单发、表浅的膀胱肿瘤可在非麻醉下行经尿道钬激光电切消融治疗，具有并发症少、创伤小、时间短等优点，尤其适用于高龄、心肺功能较差、心脑血管意外发生率高、不能耐受麻醉的患者及门诊患者。