糖尿病合并尿脓毒血症25例诊治经验分析

河南省南召县人民医院（474650）雷帅兵

糖尿病是一种慢性血糖升高综合征，高血糖使得机体中性粒细胞的游走、吞噬、杀菌能力降低，防御功能缺陷，无法有效杀灭细菌，同时削弱了尿道对细菌的抵抗力，容易合并尿路感染。尿脓毒血症的定义（urosepsis） 是指尿路感染所导致的脓毒血症，是一种泌尿系统感染通过血行扩散导致全身严重感染的疾病，当尿路感染患者出现临床症状并且伴有全身炎症反应征象（SIRS）即可诊断[1]。近年来发现糖尿病合并尿脓毒血症患者发病率明显升高，且易反复感染，尿脓毒血症具有病情凶险、病情进展快、死亡率高的特点，所以临床上对于糖尿病合并严重的尿路感染，疑似脓毒血症的患者，应及早识别、诊断，及时给予积极有效的综合治疗措施，以挽救患者生命。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次课题的研究对象为2016年6月～2018年12月在我院内分泌肾病科的住院患者25例，所有患者均有糖尿病史，入组患者均符合2017年欧洲泌尿外科学会泌尿系感染诊疗指南中尿脓毒血症的诊断标准[2]。本组患者中，男3例(12%)，女22例(88%)，年龄39～82岁，平均(58.6±10.4)岁，合并酮症酸中毒者22例，尿培养结果呈阳性15例(68.18%)，其中病原菌为大肠埃希菌的共14例，肺炎克雷伯杆菌1例、合并真菌感染者1例，有泌尿系结石者14例。

1.2 方法 在收治病人时或治疗过程中，一旦发现患者有意识障碍、尿量减少、生命体征不稳定（发热、心率明显加快、呼吸急促、血压迅速下降）等表现时，考虑合并脓毒血症，立即对患者实施抢救。具体抢救措施如下：①立即开放静脉通路，积极补充有效血容量，可双通道或三通道补液，一般先给予晶体液输入，视病人情况，可给予胶体液输入，如血浆或人血白蛋白等，积极纠正电解质及酸碱平衡紊乱；②抢救患者同时迅速完成相关辅助检查，主要包括血常规、尿常规、动脉血气分析、肝肾功能、心肌酶、电解质、凝血功能、C反应蛋白、降钙素原、病原学检查（包括血液、尿液及分泌物等标本的细菌培养及真菌培养），同时密切监测患者的生命体征；③如果在充分补充有效循环血容量后患者的血压及尿量仍无明显改善，则及时给与血管活性药物治疗，如多巴胺、多巴酚丁胺或去甲肾上腺素等；④应用抗感染药物，在留取标本后，应立即给予经验性的抗感染药物治疗，一般使用广谱半合成的含β内酰胺酶抑制剂的青霉素类或抗假单胞菌的第三代头孢菌素或碳青霉烯类药物，尽量覆盖包括多重耐药菌在内的大部分细菌[1]，待细菌结果出来后，根据药敏试验结果，调整敏感的抗感染药物应用，或联合应用抗真菌药物。同时给予控制血糖（胰岛素）、营养支持、及镇静治疗；⑤必要情况下，如无尿、严重的高分解代谢、严重的高钾血症等有急诊血液透析指征的患者进行连续性的血液净化治疗[3]。

1.3 统计学处理 本次研究的全部数据使用Excel、SPSS22.0进行处理，计量数据用（±s）表示，组间比较用t检验，计数数据用率表示，卡方检验，P<0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 转归情况 16例患者经过及时的抢救与治疗，病情得到有效控制，经后续治疗，病情好转后出院，4例患者在病情稳定后转泌尿外科行手术治疗，2例患者及时转上级医院治疗，平均住院时间为（13.5±2.8）d。1例在5小时后死亡，2例在治疗1天后无效死亡，死亡率12%。

2.2 生命体征变化 患者治疗2d及1周后的心率下降、呼吸平稳，血压水平较治疗前明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)，见附表1。

2.3 感染指标变化 该组患者中，除去死亡及转院的之外，其余患者经治疗后第二天及第七天的白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、血肌酐（Scr）水平均较治疗前明显好转，差异有统计学意义 (P<0.05)，见附表2。

3 讨论

尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症，尿路感染根据有无尿路结构或功能的异常，分为复杂性和非复杂性尿路感染[4]，复杂性尿路感染主要见于泌尿系统解剖和（或）结构异常、基础肾脏病变和全身性病变致机体抵抗力降低的个体，如长期糖尿病病史患者，机体抵抗力降低，且可合并肾脏病变、神经源性膀胱，或因结石、尿路梗阻等导致的膀胱排空能力减低等均属于复杂性尿路感染，是继发尿脓毒血症最主要的原因。糖尿病患者并发合并尿路感染的发生率明显高于非糖尿病性患者，且易反复感染，除高血糖使中性粒细胞的游走、吞噬、杀菌能力降低外，也与尿路细胞活素减少，细菌对尿路上皮的黏附力增加及血糖控制不佳时，尿中含大量葡萄糖，给细菌生长繁殖提供可乘之机等因素有关，尤以女性多见，尿路感染反复发作，逐渐演变为慢性尿路感染，如膀胱壁增厚、毛糙，输尿管壁增厚、毛糙、局部狭窄、扩张，肾脏形态增大、肾盂增宽模糊等。针对糖尿病合并脓毒血症的患者，不但要早诊断、早治疗，同时要预防感染。针对复杂性尿路感染而言，在住院期间病情稳定后，建议给予长程低剂量抑菌疗法，将抗菌药物定期交替使用，如治疗过程中，发现另一种细菌感染，则应参考药敏重新选择抗菌药并继续长程低剂量抑菌治疗[5]。除积极控制感染外，针对糖尿病合并神经源性膀胱、尿潴留而反复发生尿路感染的病人，亦不容忽视，治疗主要目的是预防发生肾盂肾炎、肾积水，保护上尿路功能，尽量避免肾功能衰竭；其次是改善排尿障碍症状以减轻患者生活上的痛苦，可采用行为疗法、口服药物及手术治疗。笔者的经验是尽早行膀胱造瘘术，减少尿路感染机会，尽量维持肾功能，延长进入终末期肾病（ESRD）的时间，提高生活质量。