不同术式治疗基底节区高血压脑出血临床疗效概况

胡斯乐，包金锁

(内蒙古民族大学蒙医药学院，蒙古 通辽)

0 引言

高血压脑出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HICH)是高发病率，残疾和高死亡率的一种脑血管疾病。它主要是由长期高血压引起的缺血，坏死以及脑动脉壁纤维或玻璃质变性所致。病理变化使大脑血管壁的韧性大大减弱。如果由于过度的体力劳动或精神劳动以及情绪激动而使患者的血压急剧上升，那么血管将最终破裂并出血。相关统计表明，HICH 的发生率占中风的40%以上，残疾率和死亡率位居第一[1-2]。高血压是脑出血发作的最重要因素。高血压性脑出血约占所有脑出血的70%。出血的最常见部位是基底神经节。流行病学数据显示，脑出血发生在45-65 岁之间。中年人发病后第一年的生存率为50%，第五年的生存率仅为29.2%[3]。

目前，基底节性脑出血的治疗方法很多，可分为药物治疗和手术治疗。基于HICH 的发病机制，逆转患者病情并改善预后的关键是及时降低颅内压，进行可控的低血压治疗，控制出血并降低神经功能障碍的程度。在高龄患者中，以前的药物治疗常常无法及时清除血肿以降低颅内压。早在2004 年，蒋开福等人的研究发现，对于早期脑出血患者，手术微创血肿清除术的早期和长期效果优于单纯的保守治疗[4]。近年来，随着高血压的发病率逐年增加并变得更年轻[5]，脑出血治疗的概念也不断更新。高血压性脑出血的治疗方法也多种多样，在HICH 的外科治疗中已取得了很大进展[6]。并且，在临床治疗中，大多数脑出血患者以手术为主要治疗手段[7]。也有许多手术方法可供选择，并且可以根据患者的不同适应症选择适当的治疗方法。这些对于提高临床疗效和改善患者预后具有重要意义。

手术治疗的主要治疗目的是消除血肿并降低颅内压。选择合适的手术对手术的治愈率和患者的术后康复有非常重要的影响[8-9]。尤其是随着微创外科技术和概念的不断完善和成熟，它在高血压性脑出血的治疗中发挥着越来越重要的作用[10]。当前的治疗方法包括通过开颅手术和外侧开颅手术的方法去除血肿，神经内镜下的血肿去除，钻孔引流，大骨瓣开颅手术，微创穿刺去除以及其他手术方法。然而，如何选择手术时机以及手术是否可以改善患者的预后尚无定论。尽管近年来国内外已有许多临床试验比较了不同方法治疗脑出血的效果，但仍不能提供指导和有力的证据[11]。

1 小骨窗开颅经侧裂入路血肿清除

高血压脑出血是神经外科中最常见的疾病之一，在临床上发病率较高。其中，基底神经节出血占50%至70%，且发病率高，残疾和致死率引起了临床医生的关注[12]。姜敏辉和张国峰探讨了小骨窗开颅术治疗高血压基底神经节脑出血的临床疗效。分析表明，小骨窗开颅术在高血压基底节神经性脑出血患者中可取得明显效果，缩短手术时间，减少术中出血量，并具有推广应用价值[13]。杨春红等回顾性分析2009 年8 月至2011 年7 月在淮安淮阴医院采用小切口开裂小骨窗开颅治疗高血压基底节神经节脑出血的46例临床资料：创伤小。经侧裂的方法是从脑组织的自然空间进入血肿腔，可以最大程度地保护正常的脑组织。在显微镜下很容易去除血肿，有助于发现出血点并完全止血。预后令人满意。[14]但是，小骨窗的开颅手术也有一定的局限性。例如，血肿位于后方，在颞枕方向上有更多的血肿，开颅窗暴露颅骨切开术更加困难[15]。外侧入路更靠近中动脉的分支和主干，因此损害中动脉的可能性也将增加[16]。

2 内镜下血肿清除

随着神经内窥镜技术的发展，学者们逐渐将神经内窥镜技术引入脑出血的治疗。1989 年，Auer L 首次报道了神经内窥镜在100 例脑出血患者的血肿清除和同期保守治疗中的应用。对患者的比较表明，神经内镜治疗脑出血可以降低患者死亡率并改善预后[17]。随后，越来越多的研究证明，神经内镜下血肿清除术在手术时间，术中失血量，血肿清除率和术后ICU 住院方面具有明显优势。例如，2015 年，任宏刚回顾性分析了38 例接受神经内镜辅助手术治疗高血压脑出血的患者的临床资料。结论是，神经内镜辅助皮下瘘治疗高血压脑出血的创伤和清除率较低。血肿彻底，并发症少，残疾和死亡率低，恢复快等优点[18]。最近，钟勇在2017年，张长荣在基底节区域选择了100 例脑出血患者，并根据手术方法分为研究组和对照组。研究组采用神经内镜下血肿清除术，对照组采用传统的骨瓣开颅手术治疗，比较两组患者的手术效果和AQP4 水平，发现神经内镜下清除血肿可治疗基底节神经节出血。清除效果，更少的创伤和更高的安全性[19]。但是，一些研究人员认为[20]神经内窥镜血肿清除术不仅不适合止血，而且还存在诸如手术视野狭窄和模糊等缺点。因此，去除上隐血和隐匿性出血有一定的局限性。如果怀疑颅内血管畸形，或者患者患有严重的器官功能障碍，处于危急状态并患有凝血机制障碍，则均应禁用[21]。

3 钻孔引流术

根据引流管和使用的方法，颅内血肿的微创清除主要分为软通道和硬通道以及立体定向方法。选集的回顾发现，一些研究表明，传统的开颅手术对大多数基底节脑出血患者没有意义，对昏迷的危害更大[22]。与开颅手术相比，软通道钻孔引流术具有手术时间短，脑组织损伤少，手术费用低的优点。具有各种潜在疾病以及深层和重要功能区域的血肿也可以有效清除。它在治疗脑出血方面的临床疗效优于传统的开颅手术和保守治疗[23-24]。硬通道微创穿刺在中国是一项独特的技术。基底核区脑出血的手术适应症，手术时机和手术治疗效果已得到证实[25-26]。并已在中国广泛使用。关于这两种手术方法，林有玉[27]，林志强，黄银辉等在随访3 个月后采用软通道和硬通道钻孔治疗基底神经节脑内出血。软通道组和硬通道组的死亡率为2.56%，总死亡率为2.56%，显着低于保守治疗的死亡率(高达40%至70%)。这也变相证明了软和硬通道微创手术治疗基底节脑出血是有效的。立体定向血肿引流术对清除血肿，改善神经功能和预后有很好的效果，是治疗基底节脑出血的一种安全有效的方法[28-29]。同时，结合硬通道打孔和引流，可大大改善手术过程中的穿刺方向和穿刺深度，可有效避免脑组织损伤和干扰，减少手术和术后引流引起的脑积血。职业，以防止血肿的分解和对周围脑组织和血管的损害[24]。对于老年脑出血患者来说，这一优势尤为重要。然而，钻探引流有一定风险，例如切口感染，血肿冲洗困难和硬脑膜撕裂。虽然通过尿激酶和引流可以达到良好的血肿清除率，但对于血肿＞40mL 的患者，3 天之内的引流率较低，溶血和引流的时间更长[30]。

4 预后因素

张胜勇[31]通过观察分析了基底节高血压脑出血患者手术治疗的预后因素，发现118 例患者中58.4%的患者预后较差，死亡率为7.9%。多因素分析表明，术前GCS 低，血肿量大，术前脑室破裂，超早期手术以及肺部感染的患者预后较差。李义钊等。[32]通过比较两种小骨窗开颅手术和开颅手术的显微外科手术，比较了两种显微外科手术治疗基底节区高血压性脑出血的效果，也得出了上述结论。随着血肿量的变化，中线结构也发生改变，从而容易形成脑疝[33]。在术后并发症中，吸入性肺炎，尿失禁和尿retention留容易导致重要器官功能障碍，从而影响患者的预后[34]尽管不难发现影响基底节神经性脑出血预后的许多因素。影响患者出血量，术前GCS 评分和血肿体积结构改变以形成疝的主要因素。然而，对于是否使用微创手术或传统的颅骨切开术治疗基底节的脑出血的意见[35-37]。

5 小结与展望

尽管三种不同的手术方法，例如通过颅骨切开术通过开颅手术和侧裂术去除血肿，神经内镜下血肿去除术和钻孔引流术，都可以治疗基底节的高血压性脑出血，但所有这些方法都可以治疗。然而，由于其病情复杂，预后高和残疾等原因，基底神经节的高血压治疗仍然是世界公认的问题。目前，国内外对基底神经节脑出血的治疗方法尚无一致的看法。

简而言之，在当前的大多数研究中，几乎没有令人信服的高质量研究。原因是由于混杂的因素，例如患者收集不足，医生技能不均衡以及医疗环境标准不同。而且作者认为，对于不同的患者，我们如何选择手术策略，微创或传统颅骨切开术仍然是我们需要解决的问题。因此，脑出血的手术治疗应根据血肿清除率，残留血肿，术后脑水肿，术后血肿复发和术后恢复情况来选择个体化手术方法。近年来，随着中风患者人数的增加和人们健康需求的不断改善，越来越多的中风患者需要手术干预。可以预见，在临床实践过程中，医师将不断完善，创新和发展，他们可以更合理地运用手术方法以达到精确治疗的目的。这也是我们今后继续研究的方向。前提是我们需要在多中心，大规模，前沿的随机对照试验中进行进一步的研究。只有结合个性化的围手术期治疗，我们才能制定手术方案，为中风患者带来更大的利益。