ICU重症肺炎患者在体外膜肺氧合支持下行俯卧位通气的护理与分析

杨恬恬，陈娇娇

（江苏省南通市第三人民医院，江苏 南通 226006）

体外膜肺氧和行俯卧位通气管理复杂，对护理人员技术要求高，本院危重症医学科收治ECMO支持下的重症肺炎行俯卧位通气治疗患者8例，现将护理经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年1月～2019年12月ECMO支持下行俯卧位通气（PPV）的重症肺炎8例，其中男5例，女3例，年龄30～72岁，平均年龄（50.6 2.0）岁。ECMO治疗时间44～552小时，平均（209.5 3.0）小时。8例均急性起病，机械通气均无法改善氧和，氧合指数（PaO2/FiO2）61～98 mmHg，通气血流比例无法纠正，胸壁的顺应性差，符合重症肺炎的诊断。8例予ECMO联合PPV治疗，氧合指数由67 mmHg上升至163 mmHg，呼吸系统顺应性由18 ml/cmH2O上升至41 mL/cmH2O，8例均无相关并发症发生，5例成功撤除ECMO治疗后生命体征平稳，转入普通病房进一步治疗；1例因多脏器功能衰竭于ECMO治疗44小时后死亡，2例分别经ECMO治疗167小时、552小时后，在血管活性药物维持下心率、血压仍不稳定，家属放弃治疗。

2 护理方法

2.1 基础护理

（1）观察意识瞳孔的变化，警惕脑出血或脑血栓的发生。（2）循环与呼吸系统的监测。体外膜肺氧合运行早期（1-2天）以偿还氧债，纠正紊乱为主；运行中期（3-14天）以休息治疗为主；运行后期以调整参数，逐渐脱离ECMO为主。重症肺炎俯卧位后可引起生命体征及血氧饱和度的波动。密切关注心率、心律、血压、血氧饱和度的变化。8例中1例出现心律失常于运行早期因为多脏器功能衰竭而死亡，其余7例于运行中期不间断ECMO治疗，其中4例于运行后期逐渐停止，1例ECMO结束后继续PPV治疗。俯卧位治疗期间除外1例死亡，其余7例均出现心率增快、血压下降等血流动力学异常现象，及时予补液、升压及扩容等治疗后血流动力学变化均在可控范围。（3）镇静镇痛。8例均给予右美托咪定镇静，构椽酸芬太尼镇痛，充分保证休息，降低氧耗。采用BASS量表进行评估[1]，每4小时镇静评分1次。ECMO早期镇静充分，BASS维持在-4-3分，只对身体刺激有反应或对声音有反应；中期有效镇静，维持BASS在-3-2分，对声音有反应，无法维持清醒超过10秒；后期白天唤醒，维持BASS在-2-1分，清醒不完全，但可维持清醒超过10秒。（4）密切监测活化凝血时间（ACT），关注实验室相关检查与检验，尤其是氧代谢监测。护理中严密观察气道、鼻腔、口腔、消化道中等出血情况。（5）预防院感。护理人员注意手卫生，防止交叉感染，病床边多处放置免洗手液，加强手卫生。（6）出入量记录。准确记录每小时尿量，4小时出入量，评估尿色。一旦发现尿量有变化，根据患者中心静脉压及血压等变化及时予利尿或补液治疗，平衡体液代谢。

2.2 人工气道护理

8例中1例行气管切开，其余7例均为经口气管插管，8例均予呼吸机支持，ECMO维持。俯卧位通气后，患者气道内痰液增多，由于重力因素口鼻腔分泌物也相应增多，护理人员及时有效吸痰，保持呼吸道通畅。其中气管切开的气道护理较气管插管的气道护理管理难度大，要确保气切套管位置良好，吸痰时用手紧密固定套管，避免气切套管移位或滑出。所有人工气道管道妥善固定，刻度准确，导管通畅，选择密闭式吸痰装置，必要时由2名护理人员合作完成。观察痰液的性状，引流负压（<-150 mmHg）、频次与时间，注意有无气道出血现象。密闭式留取痰标本，严格无菌操作，并均辅以胸部叩击，以促进滞留于背侧的分泌物排出。

2.3 导管护理各导管均妥善固定，防止滑脱等护理意外事件

给患者翻身时护理人员用手保护各导管进行3次固定。防止导管压在身下，避免医疗器械相关性压力性损伤的发生。一般在ECMO辅助18小时后血小板数量会明显减少，且ECMO治疗期间为避免栓塞需要适当抗凝治疗，临床严密观察各导管置管口出血现象，预防大出血。

3 讨 论

重症肺炎实施ECMO治疗的护理风险较高，在该基础上又予俯卧位通气治疗，增加护理实践难度。ECMO治疗期间，心脏和肺得到充分休息，而全身氧供和血流动力学处在相对稳定的状态[2]。在机械通气时实施俯卧位通气，可以通过体位改变增加肺组织背侧的通气，增加肺泡通气功能，改善肺组织V/Q，提高氧合，并且能减少呼吸机相关性肺炎及肺损伤的发生[3]。本组8例中5例病情平稳后转至普通病房，1例因为多脏器功能衰竭而死亡，2例因家属要求自动出院。结合临床实际，作者总结相关经验如下：（1）严密的生命体征观察，落实各项基础护理；（2）精致的气道护理；（3）精心的导管护理；（4）严格的皮肤护理。这些护理措施的实施保证了患者的安全。随着新技术新理念的发展，加强重症护理，减少和避免并发症，才能确保患者治疗的有效实施。