原发性肝癌切除术后并发症的观察及护理

赵美玲，迟雅飞，葛凤芹，王淑红

（1.黑龙江省鸡西鸡矿医院有限公司城子河中心医院，黑龙江 鸡西；2.黑龙江省鸡西市人民医院，黑龙江 鸡西）

0 引言

原发性肝细胞癌是指肝细胞或肝内胆管上皮细胞的增生和凋亡、癌基因的激活、抑癌基因的抑制以及生长因子的参与之间不受控制的平衡，导致肝癌的发生和发展。肝细胞或肝内胆管上皮细胞过度增殖而不激活凋亡信号，逐渐发展为肝细胞癌。肝切除术主要针对恶性肝肿瘤，其次是良性肝肿瘤[1]。肝切除术一般应保留至少30%的正常肝组织[2]。肝硬化患者的肝切除量不应超过50%。由于手术复杂、创伤大、术后并发症较多，现对我院收治的60 例肝癌患者术后并发症的观察及护理措施进行分析如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料

选取我院2018 年6 月至2019 年7 月收治的原发性肝癌患者60 例，其中男51 例，女9 例，年龄23～75 岁，平均（48.5±3.5）岁；肝切除术中：左半肝切除20 例、右半肝切除23 例、肝方叶切除7 例、肝右后叶切除10 例。

1.2 护理

1.2.1 术后护理

术后24 h 内取卧位，生命体征稳定时取半卧位。为防止术后肝段出血，不应鼓励早期卧床活动和严重咳嗽。术后禁食、禁水、持续胃肠减压，恢复肠蠕动后，可服用流质食物，逐渐过渡到半流质食物、软质食物直至普通食物。给予低脂肪、高热量、适当蛋白质、高维生素、易消化的食物。进行床边心电图监护，密切观察生命体征，术中每小时测一次生命体征，直至稳定；严密观察切口敷料渗血情况，引流管通畅；准确记录24 h 出卧床休息，动态观察病情变化及详细记录。持续吸氧48～72 h，调节氧流量2～3 L/min，可促进肝细胞修复，避免使用对肝脏有害的药物[3]。术后48～72 h，病人肠道通气后可拔除胃管，并给予少量饮水逐渐恢复饮食；间歇夹闭导尿管，反复训练膀胱功能避免尿潴留；定期挤压腹腔、肝周引流管，观察活动性出血表现；术后保持引流管通畅，避免扭曲、压迫、折叠，观察记录引流液。每天更换引流袋，注意观察液体的颜色、性质和数量，严格遵守无菌操作原则。

1.2.2 并发症观察及护理

1.2.2.1 出血

术前做好各项检查工作，对凝血障碍患者肌注维生素K1或静脉滴注凝血酶原复合物及凝血因子。手术中操作要精准轻柔，避免因操作动作粗糙损伤和剥脱手法不当造成出血。血管应精细结扎。当伤口渗血时，通过凝血、钳夹结扎或缝合结扎止血。为防止术后肝段出血，建议患者术后24 h 内不要早起，需要卧床休息，以免严重剧烈咳嗽[4]。密切观察病情，包括生命体征和精神变化。定期按压引流管，保持引流通畅，密切注意胃管、腹腔引流管、切口敷料有无新鲜血液引流或渗出，及时发现出血征象并及早治疗。对出血患者立即建立两个静脉通道液体补充循环血容量。进行床边心电图监测，持续低流量吸氧2～3 L/min，根据病情每0.5～1 h 观察记录一次生命体征和血氧饱和度，密切观察病情变化，包括精神变化、引流情况、尿量等。做血液准备及交叉配血试验，静脉输注新鲜血液[5]。凝血功能障碍出血患者可根据医生的建议，通过凝血酶原复合物、凝血因子Ⅰ或新鲜输血进行纠正[6]。如果在短时间内或连续大量失血，或经输液、输血等治疗，患者的血压、脉搏不能稳定，应做好再行止血手术准备。

1.2.2.2 肝功能不全或衰竭

术前测定肝储备功能，评价肝切除量。术前应采取有效措施减少术后氨的产生，包括口服新霉素或卡那霉素，抑制肠道细菌繁殖，术前夜间清洁灌肠，减少氨的来源，禁止肥皂水灌肠。要做好止血结扎，减少出血量和输血量。术后密切观察患者的心理变化及皮肤、巩膜、尿液的颜色。如果病人表现出漠不关心、烦躁、困倦，就要警惕肝性脑病的发生[7]。围手术期给予肝保护和营养支持，以改善肝功能，避免使用巴比妥类药物、盐酸氯丙嗪等损害肝功能的药物。

护理工作中，控制氨的吸收量；消化道出血时肠内会有大量血液，血液中蛋白质分解，氨离子通过肠活动黏膜吸收进入血液，使血氨浓度异常升高。因此，要及时纠正休克，给予吸氧，注意清除肠道积血，保持排便通畅，减少氨的吸收。可采用口服乳果糖或酸溶液灌肠。禁止肥皂水灌肠，以免增加氨的产生和吸收。连续吸氧3～4 d，流量3～5 L/min，可提高血氧浓度，增加肝细胞供氧，促进肝细胞修复和再生。加强病情观察，包括生命体征、精神变化、药物反应等，及时记录[8]。对于烦躁不安的人，必要时应采取保护性约束措施，避免发生脱离、从床上坠落等意外。定期检查血氨和生化变化。

1.2.2.3 胸腔积液

肌注维生素K1及静脉输注血小板可改善术前适应证及凝血机制。术中操作温和，减少创伤和出血，缩短手术时间。围手术期积极保肝治疗，给予GIK 溶液、白蛋白等静脉输注，增加肝脏储备，纠正低蛋白血症，使肝功能尽快恢复。术后应密切观察呼吸频率、节律及肺部听诊。如出现胸闷、气短等异常情况，应及时通知医生处理。

出现呼吸困难时，应帮助患者缓解焦虑，采取半坐姿，以减少脂肪肌肉的通气量。保持呼吸道通畅，定期翻身，拍打背部进行咳痰。如有必要，每天吸入1～2 次气雾剂，以防止肺部感染加重呼吸困难。如果胸腔积液、胸闷、呼吸急促等症状明显，应立即在超声引导下进行胸腔穿刺或闭式引流，鼻塞或面罩吸氧6～8 L/min。下胸穿刺或胸腔闭式引流。

1.2.2.4 胆瘘

胆瘘量大，症状体征明显，易及时、准确诊断。胆瘘小量或渗漏性瘘时，早期症状体征不明显。对于术后正常疼痛，镇痛治疗容易误诊。熟练掌握解剖位置，术中彻底夹持胆管，避免过度受累和损伤。观察腹腔引流液的颜色、性质和数量，24 h 后连续引流胆汁超过200 mL，可诊断胆瘘。为加强术后腹痛的观察，特别是无腹腔引流管者，若右上腹至左下腹疼痛，应考虑胆瘘的发生。

充分引流胆漏是最重要的治疗方法。各种引流管在术后应妥善固定，防止堵塞、扭曲和挤压。保持引流管通畅，观察并记录引流液的颜色、数量和性质。禁食，禁水，持续胃肠减压。按医嘱给予抗感染、抑制消化酶分泌、营养支持和对症治疗。静脉营养，液体输液前现配，24 h 静脉滴注，严格执行无菌操作；输液过程中，密切观察患者有寒战、体温升高、脉搏加快等感染迹象，定期监测生化指标，及时纠正电解质紊乱。为改善肝功能，纠正低蛋白血症，给予保肝药物和白蛋白静脉滴注。

切口有胆汁渗出时，应观察引流管周围皮肤有无红肿、发热、疼痛等炎症征象。胆汁浸湿的敷料要及时更换。引流管周围皮肤用0.9%氯化钠溶液清洗，然后涂上氧化锌软膏，防止胆汁对皮肤造成腐蚀。少量胆漏可通过非手术治疗治愈，症状严重时需再次手术。

2 结果

术后发生并发症21 例，并发症发生率为35.0%，其中术后大出血3 例，胆瘘5 例，肝功能衰竭5 例，胸腔积液8 例。并发症患者经处理，症状改善病情好转。住院时间20～100 d，康复出院。

3 讨论

原发性肝癌肝切除术患者术后常见的并发症较多。预防和护理非常重要。早期发现，早期治疗，严格无菌操作，合理处置，采取适当的预防和护理措施，减少并发症的发生，发生并发症采用相应的护理方法，缓解症状，减轻患者痛苦，有利于患者尽早康复。