Gilbert综合征合并肝衰竭1例

崔 琴 屈振杰 崔 宏

1 病例资料

患者女性，34岁，因“乏力、黄疸、尿色加深、发热3天”于2018 年5月22日入住内蒙古包钢医院。患者于入院前3天无明显诱因出现乏力、黄疸，尿色加深，呈深茶色，伴恶心、呕吐非喷射性胃内容物，发热，体温最高39.0℃，间断腹胀，无陶土样大便，食欲差，曾于私人门诊予抗炎治疗，症状无改善。入院当日感上腹胀加重，稍感上腹部阵发性胀痛，故就诊内蒙古包钢三医院，生化常规提示肝功能转氨酶及胆红素明显增高，为进一步诊治入住我院。既往体健。入院查体：体温37.5℃，心率 94次/分，血压108/68 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，神清，皮肤巩膜黄染，心肺未见明显异常。腹软，中上腹部压痛(+)，肝区叩击痛(+)，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。院外检查显示，血常规大致正常。5月19日内蒙古包钢三医院肝功能 ：谷丙转氨酶 4 987 U/L,清蛋白37.5 g/L总胆红素167 μmol/L,直接胆红素39.4 μmol/L,间接胆红素127.6 μmol/L,碱性磷酸酶 171 U/L,谷氨酰转酞酶 280 U/L,谷草转氨酶 5 168 U/L。入住本院后辅助检查示，血常规:白细胞计数4.57×109/L,血小板计数 125.0×109/L,血红蛋白 113.0g/L,红细胞计数 5.05×1012/L,血细胞比容 36.10。5月22日肝功能： 4 388 U/L,清蛋白 37.5 g/L,总胆红素168.6 μmol/L,直接胆红素 45.6 μmol/L,间接胆红素 123.0 μmol/L,碱性磷酸酶 78 U/L，谷氨酰转酞酶 91 U/L,谷草转氨酶 4 136 U/L。凝血四项：凝血酶原时间 35.4 s、活化部分凝血酶原活动渡21.4%，国际标准化比值 3.22，活化部分凝血活酶时间 69.4 s、凝血酶时间 21.6 s。乙肝两对半：乙肝表面抗原阳性、乙肝表面抗体阳性、乙肝e抗原阳性、乙肝e抗体阴性、乙肝核心抗体阳性。乙肝DNA : 4.1×105。甲肝抗体IgM阴性，戊肝抗体IgM阴性，丙肝、丁肝、艾滋、梅毒抗体均阴性。巨细胞抗体IgM阴性。EB病毒抗体IgG及IgM均阳性。免疫球蛋白、蛋白电泳正常。自身抗体及抗M2型微粒体抗体及抗平滑肌抗体均阴性。胸腹部CT提示胸腔见少量积液，腹腔见中量积液。患者发病前无用药史，甲肝及丙肝、丁肝及戊肝抗体、巨细胞病毒抗体均阴性，患者免疫学指标无异常。初步诊断：急性乙型病毒性肝炎；EB病毒感染。予积极药物保肝、抗病毒、支持对症治疗。该患者入院第5天出现Ⅱ度以上肝性脑病，极度乏力，有厌食、腹胀等严重消化道症状，短期内黄疸进行性加深，出血倾向明显，凝血酶原活动度≤40%，故诊断急性肝衰竭，病因为乙型病毒性肝炎及EB病毒感染叠加损害，后加用人工肝 (共8次)及抗肝性脑病治疗，3周后患者症状、体征及化验均有所好转，但胆红素下降也不明显，且以间接胆红素增高为著，同时发现该患父亲及弟弟皮肤巩膜黄染，考虑患者存在先天性非溶血性黄疸，患者及父亲、弟弟就诊北京医院行基因检测均诊断Gilbert综合征，故患者最终诊断：Gilbert综合征；乙型病毒性肝炎；EB病毒感染，急性肝衰竭。

2 讨论

Gibert综合征是一种较为常见的人类遗传代谢性疾病，最早由Gilbert和Lereboullet于1901年报道[1]，该病的发病机制为尿甘二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶1A1基因突变导致酶活性下降，使非结合胆红素的葡萄糖醛酸化障碍，最终导致血中非结合胆红素升高而出现黄疸[2]。该病肝脏无器质性病变，人群发病率在3%～12%[3]，临床表现轻微，少数患者可能有食欲减退、乏力或肝区不适、腹痛等[4]，如剧烈运动、劳累、饥饿、感染等因素可能使黄疸加重。本例患者在病情监测过程中，患者的症状、体征及血液学检测均有所好转，但胆红素下降不明显，且以间接胆红素增高为著，反复追问病史，患者自诉皮肤巩膜黄染多年，未诉其他不适，未系统诊治，并发现该患父亲及弟弟皮肤巩膜黄染，这时考虑患者是否存在先天性非溶血性黄疸，期间反复建议患者行肝穿刺检测，均被拒绝，后患者同意基因检测，因本院条件有限，建议就诊北京行基因检测，患者及父亲、弟弟最终均诊断Gilbert综合征。本病例患者在Gilbert综合征的基础上，发生急性乙型病毒性肝炎叠加EB病毒感染，进展为肝功能衰竭，经积极的治疗后患者病情稳定出院。朱立娜等[5]研究提示，乙肝病毒感染是引起的肝功能衰竭的主要病因，抗乙型肝炎病毒治疗可以明显提高好转率。随着近些年人工肝治疗技术发展，肝功能衰竭的生存率已明显提升[6]，本例患者进行了积极的人工肝治疗，疗效可靠，与近些年人工肝技术发展的研究[6]一致。

目前Gibert综合征尚无特效治疗，虽然黄疸可持续终生，但多数病例不需要治疗，寿命也不会受到影响，但该病的基础上因劳累及病毒感染基础上会引发肝功能衰竭，因此，临床医生应充分加强对此病的认识，更好的为患者做出诊治。