电子输尿管软镜钬激光碎石治疗上尿路结石59例报告

刘祥鹏 武立新 陈 冬 申 广

上尿路结石是常见的泌尿系结石类型，传统的治疗方式有体外冲击波碎石术(extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL)、经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)及输尿管硬镜碎石术(ureteroscope lithotripsy,URL)。随着输尿管软镜技术的发展，输尿管软镜钬激光碎石术成为治疗上尿路结石的一种有效的微创技术[1]。电子输尿管软镜具有更高的清晰度及对比度，操控性更好，其治疗上尿路结石已逐渐普及。笔者回顾采用电子输尿管软镜治疗59例上尿路结石患者的临床资料，探讨电子输尿管软镜治疗上尿路结石的疗效及安全性，分析并发症发生原因及预防措施，旨在进一步提高输尿管软镜技术有效性和安全性，以期避免和减少并发症的发生。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2019年5月合肥市第三人民医院采用输尿管软镜治疗的59例患者临床资料，男性47例，女性12例，年龄23～76岁，平均(42.5±8.7)岁。因腰背痛或体检发现结石就诊，经尿路平片和/或静脉肾盂造影/或泌尿系CT确诊为上尿路结石，结石最大直径8～25 mm，平均(13.4±2.6)mm。肾结石48例(其中包括髓质海绵肾1例，孤立肾肾结石2例，多囊肾伴肾结石1例)，结石分布于肾上盏9例、肾中盏11例、肾下盏8例、肾盂15例、多盏结石5例；输尿管上段结石11例(其中妊娠期输尿管上段结石1例)。一期软镜手术者5例(占8.4%)，术前行静脉肾盂造影(intravenous pyelography,IVP)检查评估输尿管条件；二期软镜手术者54例，于外院或本院置双J管3～4周。所有患者术前均评估心肺功能，无手术禁忌。

1.2 手术方法 手术由同一组手术医生完成，均采用全麻，患者取截石位，先用Wolf F8.0/9.8输尿管镜探查，留置双J管患者先用异物钳拔除双J管，在斑马导丝引导下探查患侧输尿管，查看输尿管扩张条件，探查输尿管管腔有无狭窄及扭曲。对输尿管上段结石若结石无嵌顿，则尽量冲入或推入肾盂内，对输尿管上段嵌顿结石或息肉包裹结石则先用钬激光将结石碎块化后推入肾盂内，留置斑马导丝后根据结石负荷和患者输尿管条件逆行置入COOK F12/14或F14/16输尿管软镜鞘，置鞘过程动作轻柔，置鞘后助手手推注射器注水，保持视野清晰的状态下置入Olympus URF-V电子输尿管软镜，观察输尿管软镜鞘末端位置，输尿管条件良好者将软镜鞘末端调整至近肾盂出口处。进入肾盂后依次探查各肾盏，找到结石，下盏结石无法直接用钬激光碎石者，用COOK套石篮套至肾盂或中盏内。置入大华钬激光200 μm光纤，设置功率1.0～1.5 J/15～20 Hz,进行碎石，尽量将结石粉末化，较大结石碎片使用套石篮将结石套出。碎石取石满意后，留置斑马导丝，在软镜监视下退出输尿管软镜鞘，观察输尿管无损伤、撕脱，留置F5双J管，术后使用广谱抗生素治疗，常规留置导尿管2～3 d，术后4周复查尿路平片或泌尿系CT。

1.3 观察指标及疗效评价 观察术中碎石时间，术中输尿管损伤情况，术后并发症发生情况。术后4周复查尿路平片或泌尿系CT了解碎石效果，残留结石碎片≥4 mm为有临床意义残石，无结石残留或残留结石<4 mm且无临床症状定为碎石成功。

2 结果

本组59例一次性进镜成功率98.3%(58/59)，进镜失败1例为一期软镜手术患者，术前未留置双J管，术中发现输尿管扭曲输尿管软镜无法进镜改行经皮肾镜手术。其余58例成功进镜并寻及结石，手术时间25～120 min，平均(60.5±10.6)min，结石寻及率100%(58/58),一次性碎石成功率96.6%(56/58)。2例患者因结石负荷过大一次性碎石未成功，(1例多囊肾结石，1例为孤立肾肾结石)。多囊肾患者未再次行软镜手术，孤立肾患者行二次输尿管软镜碎石成功。

术后4周复查尿路平片或泌尿系CT，4例患者残留结石直径>4 mm。结石总清除率93.1%(54/58)，其中肾上盏清石率100%(9/9)，中盏清石率100%(11/11)，下盏清石率87.5%(7/8)，肾盂清石率86.6%(13/15)，多盏清石率80%(4/5)，输尿管上段结石清石率100%(10/10)。术后出现并发症3例，2例为尿源性脓毒血症，经美罗培南/亚胺培南抗感染及对症支持治疗后痊愈出院；肾包膜下血肿1例，予以保守治疗血肿无缩小，行超声定位下穿刺抽液并置管引流，术后5个月包膜下血肿完全吸收。本组仅有3例输尿管黏膜轻度损伤，无输尿管穿孔及输尿管剥脱病例发生。

3 讨论

上尿路结石的治疗方案主要有ESWL、输尿管硬镜碎石术、腹腔镜输尿管切开取石术、经皮肾镜碎石术及输尿管软镜碎石术，以往ESWL是治疗2 cm以下结石首选，但ESWL治疗效果不确切，碎石后可能出现“石街”、肾包膜下血肿及碎石梗阻性疼痛和结石残留等并发症。PCNL为治疗上尿路结石最常用的手术方式，但建立皮肾通道有出血及损伤周围脏器可能性，严重者可导致丢肾，手术风险性较大。随着输尿管软镜技术的发展及推广，输尿管软镜已成为治疗上尿路结石一种新的手术方式，其完全经过人体自然腔道，并可联合钬激光碎石，具有创伤小，并发症低等优点，其治疗上尿路结石在我国得到广泛应用[2]。电子输尿管软镜能够传递数字图像，清晰度高，为一体性，操控好，末端有主/被动弯曲功能，可进入肾脏各盏，几乎无视野盲区，能显著提高结石清除率[3]。本组结石总清除率93.1%(54/58)，其中肾中、上盏清石率100%(20/20)，下盏清石率87.5%(7/8)，肾盂清石率86.6%(13/15)，多盏清石率80%(4/5)，输尿管上段结石清石率100%(10/10)。电子输尿管软镜对肾中、上盏结石寻找及碎石效果确切，肾下盏结石手术成功与否主要取决于肾盂肾下盏漏斗夹角(infundibulopelvic angle,IPA)大小，IPA≤30°软镜下钬激光碎石清石率明显降低。杨嗣星等[4]对36例IPA<30°下盏结石行输尿管软镜手术，结石寻及率100%，一期清石率为63.9%，认为IPA对一期结石清石率有明显影响。本组8例下盏结石，电子输尿管软镜均能寻及结石，其中1例结石充满下盏，钬激光击碎部分结石，尝试通过套石篮或调整患者体位很难将剩余结石套出，从而影响清石率。因此，术前通过影像学评估IPA，对输尿管软镜处理下盏结石有重要意义。

输尿管软镜治疗高危结石患者较经皮肾镜更加安全，孤立肾患者肾实质代偿性增厚，经皮肾镜出血风险性高，而输尿管软镜，不会直接破坏肾实质[5-6]。本组2例孤立肾肾结石，结石直径分别为1.2 cm、2.5 cm,前者一次性碎石成功，后者行2次输尿管软镜碎石，对肾功能影响小。多囊肾合并肾结石患者治疗较为棘手，ESWL效果不确切，经皮肾镜手术风险性大。杨炜青等[7]认为，输尿管软镜治疗多囊肾合并肾结石出血和术后感染发生率较低，值得推荐。本组1例多囊肾合并肾结石患者，输尿管软镜术后有腰部不适症状及肉眼血尿，无发热，肌酐出现短暂性升高，术后第3天复查肌酐水平与术前相当，提示输尿管软镜处理多囊肾结石安全性较经皮肾镜高，对于结石负荷大患者可分期手术。髓质海绵肾为髓质集合管囊状扩张，结石散发于肾乳头，经皮肾镜难以处理此类结石。Khoder等[8]报道，采用输尿管软镜联合钬激光治疗髓质海绵肾结石,术中损伤小,出血少,可显著减轻患者结石负荷。本组1例髓质海绵肾患者反复出现肾绞痛、腰痛及血尿，严重影响其日常生活及工作。笔者在输尿管软镜治疗髓质海绵肾的体会是，钬激光小功率将肾乳头黏膜切开可显露及释放结石，再用钬激光击碎，不会增加大出血风险，能显著减轻患者临床症状。输尿管软镜治疗高危结石群体及特殊结石群体优势显著。

输尿管软镜治疗上尿路结石疗效显著，但仍可能出现各种并发症。感染是常见并发症，尿源性脓毒血症是最严重并发症之一，分析可能有：原有泌尿系感染，结石内包裹细菌，输尿管软镜操作时肾盂处于高压状态，导致尿液返流肾小管、淋巴管、小静脉导致病原菌入血，引起感染[9]。本组2例尿源性脓毒血症，笔者分析原因：2例患者结石病史长，既往均有结石手术史；术中见结石内有基质成分；电子输尿管软镜镜体相对较粗，术中使用F12/14软镜鞘，肾盂高压致细菌入血。尿源性脓毒血症治疗，首选碳青霉烯类抗生素[10-11]，本组2例尿源性脓毒血症患者经感染科会诊后使用美罗培南/亚胺培南治疗后痊愈出院。肾周血肿发生率较低，李天等[12]回顾性分析1 259例输尿管软镜碎石术患者，肾周血肿发生率1.42%，其中肾盂内高压及压力瞬间改变、合并尿路感染是主要因素。Alkan等[13]报道，输尿管软镜手术，肾盂内压力>50 mmHg就会增加肾周出血风险。本组出现1例肾包膜下血肿，结合文献笔者分析，该患者妊娠期输尿管上段结石梗阻发生肾绞痛，留置双J管半年余行输尿管软镜手术，结石碎块化后结石床处输尿管黏膜出血，为保持视野清晰提高注水速度，手术时间约92 min，术中肾盂内高压，肾包膜下血管破裂。尿路感染、手术时间长、肾盂内高压均是肾包膜下血肿危险因素。本例患者肾包膜下血肿最大深度约9 cm，给予保守治疗2周，血肿无缩小，行超声引导下穿刺抽液并置管引流，术后5个月包膜下血肿完全吸收。

综上所述，电子输尿管软镜视野清晰，联合钬激光碎石治疗上尿路结石疗效满意，临床应用价值高，但并发症的发生不能完全避免，加强围手术期管理，合理把握手术适应证，提高操作技巧，有利于避免并发症的发生。