新型冠状病毒肺炎确诊病例6 例

毛洪莲，王燕娟

(通化市第二人民医院呼吸科，吉林 通化)

0 引言

2020 年的春节，随着新型冠状病毒肺炎的爆发和流行，笔者作为一名医务工作者，义无反顾的冲在我市定点救治医院进行支援。收集2020 年1 月28 日至2020 年3 月15 日确诊并治愈出院病例6 例(普通型5 例，重型1 例)，现总结报告如下。

所有患者入院后均给予吸氧、保护性隔离护理、监测血压及指氧饱和度、动脉血气分析等。所有患者均反复多次行血尿常规、肝肾功能、血糖、血离子、心肌酶谱、淀粉酶、D-二聚体、凝血常规、血沉、C 反应蛋白、降钙素原、心电图、胸片和/或胸部CT、呼吸道和/或血清新型病毒核酸检测等相关检查，并除外呼吸道常见病毒感染、支原体及衣原体肺炎等。反复对患者进行心理疏导，积极治疗原有基础疾病，积极控制血压及血糖在正常范围。所有患者均给予乙酰半胱氨酸片促进排痰、清理呼吸道。

1 病例

1.1 病例1

患者男性，47 岁，于1 月28 日入院，住院20 天。流行病学史：14 天内有明确外出史及与新型冠状病毒肺炎确诊病例接触史。病史：发热、咳嗽、少痰、咽痒2 天入院，次日出现胸闷、呼吸困难。既往史：高血压病2 级病史2 年。入院时查体：体温38.2℃，脉搏112次/分，呼吸26 次/分，血压121/87mmHg，口唇及四肢无发绀，咽充血，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心率112 次/分，律齐，腹部平软，无压痛，肠鸣音4 次/分，双下肢无浮肿。辅助检查：指氧饱和度(未吸氧)94%，血常规：白细胞4.5×109/L，淋巴细胞1.14×109/L，中性粒细胞数3.06×109/L，血红蛋白167.4g/L，血小板151×109/L；血沉18mm/h；C 反应蛋白19.97g/L；肝功：GGT110U/L，余正常；肺部CT 可见双肺内散在多发斑片影，部分病灶见胸膜牵拉，充气支气管影，双侧胸腔未见积液。咽试子新型冠状病毒核酸检测阳性。临床诊断：新型冠状病毒肺炎(普通型)、高血压病2级(中危组)。治疗过程：入院当天给予克力芝0.4，一日二次口服，同时给予干扰素50ug，一日二次雾化吸入10 天，联合抗病毒治疗。患者于2 月1 日出现反酸及胃部不适症状，并出现肝功改变，给予奥美拉唑保护胃粘膜及还原型谷胱甘肽保肝治疗。患者症状及化验指标逐渐恢复正常。2 月7-10 日连续三次呼吸道新型冠状病毒核酸检测均阴性。2 月16 日肺部CT 示病灶较前吸收好转。符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案第五版修正版》的痊愈诊断标准，于2 月17 日办理出院。

1.2 病例2

患者女性，47 岁，于2 月5 日入院，住院22 天。流行病学史：发病14 天内有与新型冠状病毒肺炎确诊病例有密切接触史。病史：刺激性咳嗽、少痰10 天，无其他不适。既往体健。入院时查体：体温36.5℃，脉搏90 次/分，呼吸20 次/分，血压133/89mmHg，口唇及四肢无发绀，咽无充血，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心率90 次/分，律齐，腹部平软，无压痛，肠鸣音4 次/分，双下肢无浮肿。辅助检查：指氧饱和度(未吸氧)99%，血常规：白细胞3.81×109/L，淋巴细胞及中性粒细胞数均正常；胸片示左肺下叶片状高密度影，两次咽试子新型冠状病毒核酸检测阳性。临床诊断：新型冠状病毒肺炎(普通型)。治疗过程：入院后给予克力芝0.4，一日二次口服抗病毒治疗，同时给予干扰素50ug，一日二次雾化吸入，联合抗病毒治疗。2 月9 日因患者因胃肠道反应严重，停克力芝。2 月7 日给予中药汤剂口服抗病毒对症。2 月15 日咽试子新型冠状病毒核酸仍阳性，给予阿比多尔0.2，一日三次口服10 天。2 月18 日咽试子新型冠状病毒核酸仍阳性，给予利巴韦林0.5，一日三次静点，联合抗病毒治疗。于2 月22 日、24 日及25 日连续3 次呼吸道新型冠状病毒核酸检测均阴性，化验均正常，肺部CT 示左肺下叶病灶较前明显吸收好转，且病人已无咳嗽及咳痰等症状，符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案第六版》的痊愈诊断标准，于2 月27 日办理出院。

1.3 病例3

患者女性，57 岁，于2 月8 日入院，住院15 天。流行病学史：患者自诉2020 年1 月22 日从武汉返程到通化，有明确新型冠状病毒肺炎确诊病例接触史。病史：干咳、胸闷2 天。既往史：有糖尿病病史半年，未口服药物治疗。入院时查体：一般状态尚可，体温36℃，脉搏80 次/分，呼吸20 次/分，血压143/91mmHg，指氧饱和度99%(未吸氧)，双肺呼吸音清，心率80 次/分，律齐，腹平坦，无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。辅助检查：肺CT 示左下肺磨玻璃影，双下肺结节。血常规正常。咽试子新型冠状病毒核酸检测阳性。临床诊断：新型冠状病毒肺炎(普通型)，2 型糖尿病。治疗过程：入院后2 月8 日给予口服克力芝，400mg，2/日，干扰素50ug，2/日雾化吸入，抗病毒治疗，2 月11 日病人出现胃部不适，反酸，烧心症状，给予奥美拉唑口服保护胃粘膜，上诉症状略缓解，并中医专家组会诊，给予中药汤剂口服协助治疗。患者症状逐渐好转。2 月14 日胸片示左下肺病变逐渐趋于局限，密度变淡，局部纹理边缘逐渐清晰。2 月15 日病人偶有咳嗽，无咯痰，仍觉两餐间或夜间会出现胃部不适，烧心的症状，故停服奥美拉唑，改为泮托拉唑静点，2 月16 日病人自述无胃部不适、烧心症状，偶有咳嗽，无咯痰，2 月16 日肺CT 示左肺下叶见片状磨玻璃样密度增高影，边界不清，双肺下叶见多发直径小于0.5cm 结节影，左肺上叶下舌段见索条影，与2020 年2 月7 日片比较，左肺下叶病灶较前吸收好转，余大致同前。2 月16 日呼吸道新型冠状病毒核酸检测阳性。2 月17 日病人出现腹泻，排稀便3 次，伴有轻微腹痛，给予整肠生口服，调整肠道微生态环境，病人腹泻逐渐好转。2 月18 日停服克力芝，改服阿比多尔，0.2g，3/日，同时静点利巴韦林，0.5g，3/日，联合抗病毒治疗。2 月21 日病人无胃部不适，烧心，反酸等症状，咳嗽及咳痰等症状逐渐消失。2 月21、22 日呼吸道新型冠状病毒核酸检测均阴性，2 月22 日肺CT 左肺下叶病灶较前吸收好转。病人病情符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案第六版》的痊愈出院标准要求，办理出院。

1.4 病例4

患者男性，62 岁，于2 月19 日入院，住院1 天后转至上级住院治疗15 天康复出院。病史：患者缘于2020 年1 月27 日出现咳嗽、咳少量黄白色粘痰，自觉发热，体温不详，无寒战，自行口服“安乃近，罗红霉素”治疗。2020 年02 月07 日咳嗽无好转、咳中等量黄色粘痰，在当地医院就诊，测体温为36.2℃，行肺部CT 示双肺散在条索，左肺支气管上壁痰栓，血常规：白细胞4.8×109/L，中性粒细胞百分比41%；淋巴细胞百分比47.5；淋巴细胞计数2.25(0.8-4.00)，间断口服罗红霉素，症状无改善。于2 月14 日出现活动后气短、乏力，当时发热，于2 月18 日测体温为37.7 ℃，肺部CT 示病灶进展明显，呼吸道新型冠状病毒核酸检测阳性后诊断为“新型冠状病毒肺炎”。既往体健。入院时查体： 体温：36.℃，脉搏：80次/分，呼吸：26 次/分，血压：146/96mmhg，指氧饱和度：90%(未吸氧)，心率80 次/分。一般状态尚可，神清语明，自动体位，查体合作，皮肤、口唇、四肢末端无发绀，咽充血，余查体未见阳性体征。辅助检查：2020.02.18 血常规：白细胞5.5×109/L、淋巴细胞百分比17.8%、淋巴细胞计数2.25(0.8-4.00)、中性粒细胞百分比74.2%、C 反应蛋白81.2mg/L；超敏-C 反应蛋白：＞4mg/L。2020.02.18 双肺CT 同2020.02.07 相比病灶明显增多，影像进展迅速。2020.02.18日未吸氧时动脉血气分析为：PO2：55mmHg；PCO2：32.2mmHg；BEecf：2mmol/L；HCO3：25mmol/L。呼吸道新型冠状病毒核酸检测阳性。临床诊断：新型冠状病毒肺炎(重型)。诊疗经过：入院后给予阿比多尔0.2g 日3 口服；干扰素500 万单位日2 雾化吸入；甲泼尼龙40mg 日2 静点；谷胱甘肽1.2g 日1 次静点；乙酰半胱氨酸0.6g 日2 次口服；磷酸氯喹0.5g 日2 口服；乳酸菌素片4 粒日2 口服；头孢克洛口服；奥美拉唑40mg 日2 口服。患者指氧饱和度：90%(脱氧状态下)。动脉血气分析(停止41%浓度氧气10分 钟 状 态 下)：PO2：63mmHg；PCO2：33.6mmHg；BEecf：1mmol/L；HCO3：24.3mmol/L。患者做完雾化指氧饱和度为90%，中流量鼻导管吸氧20 分钟后指氧饱和度为95%。继续给予系统治疗，患者氧合指数继续下降，行无创呼吸机辅助通气，无好转，省级专家会诊后按照重型病例救治原则转至上级医院救治康复出院。

1.5 病例5

患者女性，62 岁，于02 月21 日入院，住23 天。病史及流行病学史：患者因周身乏力1 周入院。患者于2020 年1 月28 日因脑出血在当地医院住院治疗，于2020 年2 月16 日出院。住院期间有与确诊新型冠状病毒肺炎患者密切接触史，于2 月21 日隔离留观，行新型冠状病毒核酸检测阳性，以“新型冠状病毒肺炎(普通型)”入院。入院时无咳嗽咯痰，无发热，无呼吸困难，无恶心呕吐，无腹痛腹泻等症状，但入院后第二天开始出现发热，咳嗽咳痰症状。既往史：有高血压病史4 年，有2 型糖尿病病史1 年，有脑出血病史半月余，遗留言语笨拙，右侧肢体活动不灵，但生活可自理。入院时查体：体温36.1℃，脉搏92 次/分，呼吸20 次/分，血压143/83mmHg，指氧饱和度100%，神志清，不完全性运动性失语，双肺呼吸音清，未闻及啰音，右侧上肢肌力4-级，右下肢肌力4+级，肌张力减弱，右侧病理征阳性。辅助检查：入院时当地新冠病毒核酸检测阳性。入院后血常规：白细胞6.51×109/l，中性粒细胞比率58.80%，淋巴细胞比率27.20%，单核细胞比率13.10%，中性粒细胞数3.83×109/l，淋巴细胞数1.77×109/l。超敏C 反应蛋白15.15mg/l。肺CT 示双肺上叶、右肺中叶可见小片状密度增高影，周围似可见晕征。2 月22 日复查新冠病毒核酸检测阳性。临床诊断：新型冠状病毒肺炎(普通型)，2 型糖尿病，高血压1 级(极高危)，脑出血后遗症。治疗经过：入院后给予阿比多尔片0.2g，3/日口服10 天，干扰素500 万单位，2/日雾化吸入10 天，2 月26日患者已无发热，咳嗽及咳痰等症状明显好转，但肺部CT 示病灶进展，呼吸道新型冠状病毒核酸检测仍阳性，给予磷酸氯喹0.5g，2/日口服1 周，同时中药汤剂口服协助抗病毒对症治疗，住院期间患者出现轻微肝损害及胃肠道反应，给予还原型谷胱甘肽保肝、泮托拉唑保护胃粘膜，同时给予地衣芽孢杆菌调整肠道菌群。3 月4日肺CT 病灶较前吸收好转。3 月5 日呼吸道新型冠状病毒核酸检测仍阳性，再次给予干扰素500 万单位，2/日雾化吸入，继续抗病毒治疗，同时给予胸腺五肽增强免疫力。3 月13 日、14 日、15连续三次呼吸道新型冠状病毒核酸检测均阴性。病人病情符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案第七版》的痊愈出院标准，办理出院。

1.6 病例6

患者男性，64 岁，于02 月22 日入院，住院15 天。病史及流行病学史：因咳嗽、咳痰3 天，伴发热1 天入院。该患者于当地疾控流调中发现其曾与新冠肺炎患者有密切接触。当地疾控查两次新型冠状病毒核酸检测均为阴性，行肺CT 检查示炎症改变，以“新型冠状病毒肺炎疑似病例”转入我市定点救治医院。既往史：体健。入院时查体：体温36.8℃，脉搏78 次/分，呼吸20 次/分，血压160/110mmHg，指氧饱和度100%(未吸氧状态下)。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。入院后血常规：WBC 4.12×109/L，淋巴细胞0.86×109/L，中细粒细胞2.98×109/L，淋巴细胞百分比20.9%，中性粒细胞百分比70.4%，单核细胞百分比8.3%，嗜酸性粒细胞百分比5.55%，血小板173×109/L。超敏C 反应蛋白19.1mg/l。肺部CT 示双肺下叶、右肺中叶可见片状磨玻璃影，可见支气管征，提示双肺下叶、右肺中叶感染性病变。咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性。临床诊断：新型冠状病毒肺炎(普通型)。治疗过程：入院后抗病毒治疗，给予阿比多尔片0.2g，3/日口服10 天；干扰素500 万单位，2/日雾化吸入10 天；2 月26 日肺部CT 示病灶进展，给予磷酸氯喹0.5g，2/日口服7 天，同时联合中药汤剂协助治疗。住院期间患者出现肝功能轻度异常及胃肠道反应，给予还原型谷胱甘肽保肝、泮托拉唑保护胃粘膜。患者2 月29 日已无发热，无咳嗽咯痰等其他不适症状。3 月1 日、2 日、5 日连续三次新型冠状病毒核酸检测均阴性。3 月4 日肺CT 示病灶较前吸收好转。病人病情符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案第七版》的痊愈出院标准，办理出院。

2 讨论

2.1 一般治疗

卧床休息，加强支持治疗，保证充分热烈，注意水电解质平衡，维持内环境稳定，有条件尽量单人单间，确诊病例可多人在同一病室，做好保护性隔离护理。及时给予有效氧疗，监测生命体征、指氧饱和度、动脉血气分析、血尿常规、肝肾功能、血糖、血离子、心肌酶谱、淀粉酶、D-二聚体、凝血常规、血沉、C 反应蛋白、降钙素原、心电图、胸片和/或胸部C 等相关检查，必要时行细胞因子检测。

2.2 心理疏导

所有患者每天进行多次心理疏导是非常必要的，鼓励患者树立战胜疾病的信心，保持积极乐观的心态，保证睡眠及饮食，增强机体抗病能力。每天似亲人般的与患者进行沟通交流，及时了解患者心理状况，打消患者焦虑恐惧情绪。可以与患者进行适当聊天，聊病情、聊生活、……寻找患者感兴趣的话题，尽量去减轻患者的心理负担和不良情绪。

2.3 抗病毒、对症治疗

严格按照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》试行版进行调整，并参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案解读》(吉林省专家共识讨论版)，虽然目前对新型冠状病毒无特效抗病毒药物，但随着全国病例的增多，经验不断积累，诊疗方案试行版不断及时更新调整，为治疗提供了更多的行之有效的方法。可试用a-干扰素雾化吸入，阿比多尔口服为基础的两种药物联合治疗，5 天一个疗程，最多10天，如疗程已满，可选择诊疗方案推荐药品：克力芝、利巴韦林、磷酸氯喹等，原则上不建议同时应用3 种及以上抗病毒药物。严格掌握禁忌症，密切监测药物副反应，尤其胃肠道反应及肝肾功能损害等，及时给予干预，必要时给予调整用药。中医中药在新冠肺炎的治疗也起到了重要作用。

2.4 止咳、化痰、平喘、抗氧化、退热、支持、对症

积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持，呼吸支持、循环支持， 重症病例可给予无创/有创呼吸机辅助机械通气，给予输注新冠肺炎康复者血浆、血液净化、免疫支持等治疗。