升陷汤加减治疗胸痹（气虚血瘀证）验案两则

韩琦，陆峰

（1.山东中医药大学中医学院，山东 济南；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南）

0 引言

胸痹是威胁我国公民特别是中老年人生命健康的重要心系病证之一，随着现代社会生活方式及饮食结构的改变，发病率有逐渐增加的趋势，因而本病越来越引起人们的重视。胸痹相当于西医的冠状动脉粥样硬化性心脏病，随着药物治疗的进步及冠状动脉介入治疗和冠状动脉搭桥手术的普及，越来越多的冠心病心绞痛患者病情得到及时的控制和改善，但是仍有部分心绞痛患者，常规药物治疗效果差，而且由于基础疾病、冠状动脉病变或全身一般状况较差等原因无法接受冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥手术，这类患者的心绞痛西医称为难治性心绞痛[1]。对于这些无法进行血运重建包括冠状动脉介入手术或冠状动脉搭桥的患者，如何有效缓解难治性心绞痛症状，提高生活质量，成为现代医学仍未攻克的难题之一。由于本病表现为本虚标实，有着复杂的临床表现及病理变化，而中医药治疗从整体观念出发，以气血辨证理论为指导，具有综合作用的优势，因而受到广泛的关注。

1 中医认识

“胸痹”是指以胸部闷痛、甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主要表现的一种疾病，轻者感觉胸闷，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。其临床表现最早在见于《内经》[2]，《素问·脏气法时论》中说：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。汉代张仲景在《金匮要略》中正式提出“胸痹”的名称，并进行了专门的论述。胸痹的主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。宗气亦称胸气、大气、胸中大气，宗气积于胸中，其生成主要有两个来源，一是脾胃运化的水谷之精所化生的水谷之气，一是肺从自然界中吸入的清气，二者相结合生成宗气。因此，脾的运化转输功能和肺主气、司呼吸的功能是否正常，对宗气的生成和盛衰有着直接的关系。宗气贯注于心脉之中，促进心脏推动血液运行。因此,凡气血的运行、心搏的力量及节律等皆与宗气有关。宗气充盛则脉搏徐缓，节律一致而有力。反之，则脉来躁急，节律不规则，或微弱无力。由于宗气助心脉之血气的运行，所以宗气不足则往往导致血行瘀滞，凝而留止的病理变化。在临床中胸痹患者常出现气短不足以息、胸中坠胀等典型症状，即是大气下陷的表现。临床中常见患者因劳倦内伤、年迈体虚、饮食失调等原因出现宗气虚弱，一方面宗气亏虚造成人体气血生化不足，日久耗伤营阴，另一方面，宗气虚损导致其“贯心脉行呼吸”的基本功能受损，无力布散津血，加之胸阳亦虚，故阴寒痰浊等邪气乘虚而入，痹阻心脉。其病机为宗气虚损，治疗当以益气升陷为基本大法[3]。

2 方源

《医学衷中参西录》中指出：升陷汤，以黄芪为君，因黄芪既善补气，又善升气，且其质轻松，与胸中大气有同气相求之妙用，惟其性稍热，故以知母之凉润者济之；柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升；升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升；桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。

3 病案举例

案1 于某，女，72岁，2019年09月17日就诊，主诉：阵发性心前区隐痛10年，加重2天。入院症见：阵发性心前区隐痛，偶发心慌、胸闷，全身乏力，阵发性头晕，无头痛，偶发咳嗽，咳吐少量黄色黏痰，胃部隐痛，纳眠差，大便干结难下，小便量可，阴道瘙痒。面色萎黄，舌质暗红，苔黄腻，脉沉迟无力。既往史：“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史10年余，2010年于齐鲁医院行经皮冠状动脉介入治疗，于LAD血管中远段狭窄处置入支架两枚，RCA近段狭窄处置入一枚，现规律口服“替格瑞洛片”；“阵发性心房颤动”病史1年余，已转复为窦性心律；“慢性胃炎”病史2年；“2型糖尿病”病史20余年，空腹血糖控制在10-12mmol/L；“泌尿道感染”病史半月余。患者曾服用“硫酸氯吡格雷片”后出现湿疹，服用“阿司匹林肠溶片”后出现牙龈出血。处方：黄芪30g 西洋参12g 党参15g 北沙参30g 麦冬15g 酒五味子15g 玄参15g 生地黄15g 升麻6g 柴胡9g 桔梗15g 夏枯草15g 知母9g 丹参30g 降香9g。7剂，日1剂，水煎，早晚分服。服上方后，患者自觉胸痛减轻，心慌、胸闷症状消失，效不更方，继服上方7剂。

患者胸痹久病不愈，心脉痹阻不通，气血不能正常运行，兼之患有消渴病、胃痛等疾病影响脾胃运化水谷精微的功能，气血生化乏源，气虚血瘀日渐加重，且患者在家中常年照顾昏迷的丈夫，劳心劳力，以致阴血暗耗，气血亏虚，进而宗气虚弱，遂表现为胸闷、胸痛，全身乏力，舌脉皆为佐证，故予以升陷汤加减。考虑患者偶发咳嗽，咳吐少量黄色黏痰，胃部隐痛，苔黄腻，在升陷汤基础上加用西洋参滋阴补气，北沙参、麦冬清养肺胃，酒五味子敛肺涩精，有生脉散之意，“精不足则补之以味”，“阳得阴助泉源不竭”，收敛气机同时可防止黄芪助热。共奏补肺健脾之效，脾的运化转输功能和肺主气、司呼吸的功能恢复正常，则宗气渐盛。患者对“阿司匹林肠溶片”不耐受，无法行双联抗血小板治疗，冠状动脉狭窄情况逐渐加重，从中医角度分析可视为心血瘀阻加重，故组方中加用丹参、降香活血化瘀，理气止痛，。气血同调，血脉流通。此外，针对下焦湿热导致的淋证，予以玄参、夏枯草清热泻火。诸药合用，共奏调补宗气之效。

案2 左某，男，43岁，2019年12月03日就诊，主诉：阵发性胸闷1年余，加重7天。入院症见：阵发性胸闷、憋喘，偶感心慌、胸痛，头晕，乏力，纳可，夜间心烦难眠，大便干结难下，小便正常，面色少华，语声低，气息短促微弱，舌质暗红，苔薄黄，舌下脉络轻度迂曲，脉微。既往史：“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史1年余，半个月前出现“非ST段抬高型急性心肌梗死”，未行介入治疗；“急性消化道出血”病史约1月。患者1月前住院治疗，经规范化西医治疗后消化道出血已治愈，心肌缺血情况也有所改善，但患者仍阵发性胸闷、憋喘。处方：黄芪45g 党参15g 人参12g 知母12g 柴胡9g 桔梗9g 升麻6g 酒萸肉30g 淫羊藿15g 干姜9g 当归9g 白术9g 炒酸枣仁9g。7剂，日1剂，水煎，早晚分服。服上方后，患者自觉胸闷、胸痛减轻，体力有所改善，效不更方，继服上方7剂。

患者一年前于当地医院确诊“冠状动脉粥样硬化性心脏病”后未予以重视，未进行规范化治疗和规律服药，兼之平素饮酒、劳累进一步耗伤了心脾之气，近一月又接连出现“急性消化道出血”、“非ST段抬高型急性心肌梗死”，经过规范化西医治疗后病情虽已得到控制，但仍然导致宗气虚弱，气分虚极，故在升陷汤基础上酌加党参、人参，培气之本，更加酒萸肉，收敛气分之耗散，补肾之先天元气，以益后天气血生化之源，以防气之涣也。淫羊藿补肾壮阳，干姜温中散寒，回阳通脉，白术益气健脾，固表止汗。《本经逢原》：酸枣仁，熟则收敛精液，故疗胆虚不得眠，烦渴虚汗之证。当归补血活血，润肠通便，与炒酸枣仁共同改善心烦不得眠。

4 体会

根据胸痹的临床特点，主要与现代医学所指的冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）关系密切。在临床中，许多患者因遵西医医嘱长期服用“阿司匹林肠溶片”导致胃黏膜受损，而部分医生或盲目套方，或不辨证论治，一切胸痹均重用活血化瘀之药，以致出现消化道出血，给患者带来了不必要的痛苦。上述两位患者在胸痹的基础上均患有脾系疾病，同时因久病不治，导致耗伤心脾之气，运化水谷精微的功能减弱，导致宗气生化乏源，无力推动血行，进而出现气短不足以息，心悸乏力，寸脉应指无力等宗气下陷的表现。张万义[4]认为宗气虚弱是胸痹发病的重要病机，故升提补益宗气是治疗胸痹的重要治则。《灵枢，刺节真邪》曰：“宗气不下，脉中之血，凝而留止”。唐瑜之等[5]认为：宗气不足是胸痹的重要发病原因，营血失宗气推动则无力运行，血脉瘀滞不通则心胸憋痛；通过补益后天脾气从而调补宗气是治疗胸痹的重要方法。结合气机升降出入以及气血相关理论，我们从大气下陷、瘀血阻脉的病机角度，应用益气升陷的方法论治胸痹，结果使病情有了明显改善。中医治疗的基本原则是辨证论治，唯有四诊合参，辩证准确，才能用方精准，使患者早日痊愈，摆脱疾病的痛苦。