LSS个体化微创手术策略研究进展

苏允裕，劳贵昌，林树体

（广西医科大学第十临床医院，钦州市第一人民医院，广西 钦州）

0 引言

腰椎管狭窄症（LSS）临床上以退变性多见，中老年患者为主，是引起腰腿痛的主要病因[1]。传统手术治疗LSS的方法主要有后路椎板切除、椎管减压、椎间或横突间植骨、内固定术，而目前倾向于采用个体化微创手术方式的骨科医师逐日增多。由于传统手术破坏了脊柱的稳定性，往往需要融合固定才能得到恢复，而大部分的病例是由于神经受压引起的症状，而没有脊柱的不稳。仅需要行神经减压即可达到满意的治疗效果。单纯融合远期疗效较固定融合好[2]。而微创创伤小，恢复快，将是治疗LSS的主要手段[3]。本文总结在神经减压方面的微创手术方法，为临床医师给LSS患者制订微创减压手术方案时提供参考。通过回顾分析文献，就LSS的微创减压术作一综述。

1 显微镜下椎板间有限开窗减压术

Lin等[4]于1982年首次介绍腰椎后路椎板间开窗髓核摘除术，取得较好的近期临床疗效。但Katz[5]指出该术式破坏腰椎后方的肌肉韧带复合体，远期临床疗效不佳。到20世纪中后期，显微镜开始应用于临床，并在外科手术中的重要性日益凸显。在20世纪70年代Williams 介绍了显微镜切除腰椎间盘的技术，此后不断的发展，日益成为切除间盘减压治疗腰椎疾病的“金标准”。

1.1 手术方法

患者行椎管内麻醉或者全麻，俯卧位，常规消毒铺巾，定位针于旁开相应棘突约1.5CM处插入，透视明确椎间隙。纵行切口，长约2CM，切开皮肤、筋膜，放入Mcculloch牵开器，显露椎板间隙。置入显微镜，调好焦距，在通道下行椎板间开窗进入椎管，显露并保护好神经根，切开纤维环摘除髓核减压。如需要行对侧减压，则通过调整牵开器与显微镜的角度，通过椎板下间隙进入对侧减压。

1.2 适应症及禁忌症

适应症：①典型的神经根性疼痛，腿痛超过腰痛；②影像学与症状相符；③症状持续一个半月以上，并且经过严格的保守治疗无效。禁忌症：①重度椎管狭窄；②合并有腰椎不稳或者滑脱；③有精神疾病无自主行为能力；④因内科严重疾病而不能进行手术。

1.3 优点与缺点

优点：①手术视野因通道下有良好光源能清晰辨认各个组织结构；②放大视野可准确找到出血点，快速止血，减少术中出血；③有限牵拉，对正常结构保护较好，术后康复较快；④靶向椎间盘暴露过程中减少神经根操作，避免神经根黏连。缺点：①视野小，存在损伤风险；②手眼操作分离，需要经过培训练习；③术者和助手需要频繁的操作显微镜，可能增加切口感染的风险。

Orpen等[6]报告100例LSS行显微镜下减压术，90例下肢痛的症状获得缓解，而仅有4例在晚期出现腰椎不稳，结论是显微镜下椎板减压治疗LSS是一种安全有效的手术方法。贾宝欣等[7]对16例退行性腰椎管狭窄症患者行双侧减压（ULBD），显微镜辅助METRx通道治疗。据信，外科手术具有较少的创伤，较少的出血，较少的术后疼痛和较快的恢复。薛云涛等[8]在显微镜下，采用顶置技术治疗单节段腰椎管狭窄症30例。结果显示，中长期随访时可达到良好的临床疗效，但远期的效果如何，还需要继续深入的随访。

笔者认为，显微手术在外科领域应用越来越广泛，治疗腰椎疾病已日益成熟。但显微镜仅仅是一种技术、一种手段，良好的治疗效果才是手术的根本出发点和追求的目标。掌握不同部位的解剖特点和熟练镜下操作才是开展显微镜技术的重要前提。

2 椎间盘镜下减压术

椎间盘镜技术是指采用显微内镜椎间隙入路，在监视器影像指引下进行椎间盘突出髓核摘除、椎板减压的一种脊柱微创手术技术。显微内窥镜下腰椎间盘切除术（MED）是脊柱内镜手术的基础，在国内我们称之为椎间盘镜。1997年Smith[9]提出椎间盘镜后，随着技术的成熟，目前该技术已被扩展运用于单侧入路双侧减压以及单切口多节段减压治疗LSS。张春霖等[10]报告了单个切口下对多节段椎管减压技术。MED具有小切口、少出血、清晰的视野、手术安全、疼痛小、康复快、容易掌握等优点。因此，作为内窥镜脊柱手术的基础，MED是每一位有志于从事脊柱微创事业者应该掌握的基本手术技能。

2.1 手术方法

硬膜外麻醉或全身麻醉，俯卧位，通过C臂透视确定椎板间隙，旁开棘突做一横切口，长约2CM，插入定位针，针尖理想部位应位于上位椎体椎板下缘近小关节突内侧缘处。在穿刺针的引导下置入软组织扩张器逐级扩大软组织，剥离椎板表面附着组织，放入工作通道套管及连接相关设备，正侧位透视确认通道位置，镜下切除椎板、黄韧带减压，摘除突出的椎间盘。

2.2 适应症及禁忌症

适应症：①腰腿痛症状符合影像学改变，保守治疗6个月后无效。②单侧或者以一侧下肢麻痛症状为主；③下肢疼痛重于腰痛。禁忌症：①临床症状不符合影像学的改变；②腰椎滑脱或不稳，侧弯或者严重畸形；③腰椎管狭窄有3个个及以上节段；④体内有急性感染性疾病。

2.3 优点与缺点

优点：①手术视野放大、清晰，减少对神经及硬膜的损伤；②减少术中出血。③对腰椎后方韧带复合体破坏较小，促进早日康复；④可从单侧入路双侧减压，以及单一切口多节段减压。缺点：①术中可引起硬膜囊撕裂及关节突骨折的风险；②需要一定的学习曲线。

目前MED有两种类型，分别为固定通道MED以及可移动式MED（MMED）[11]。Minamide等[12]的研究中将LSS分为伴有腰椎滑脱及不伴有腰椎滑脱两组，分别用MED治疗，结果两组术后疗效相似。张朝跃等[13]认为MED最适用于单节段的腰椎管狭窄，对合并脊柱不稳甚至滑脱的，应列为禁忌症。Zhou[14]等使用MED治疗LSS103例患者，认为MED治疗LSS是一种安全、有效，并发症少，疗效满意的手术方式。Minamide等[15]对366例LSS患者采用MED技术治疗，随访24个月，达到69.8%的优良率，认为MED治疗LSS是一种安全有效的外科技术。但我们了解MED良好的手术效果同时也要注意其并发症。Ikuta等[16]应用MED治疗114例LSS患者，并对其术后并发症进行观察，术中硬膜囊撕裂6例，关节突骨折3例，术后神经受损并出现症状的高达12例。据信对LSS患者进行MED手术时，术中应注意预防神经及硬膜囊的损伤，需要经过规范化的系统培训。徐宝山[17]认为MED有不足之处，例如手术中各种器械集中在较小的操作范围，彼此相互干扰，并且手术视野相对较窄，工作通道很难紧贴椎板，周围的软组织反复进入通道内影响手术操作。

笔者认为，MED减压术与开放椎板间开窗减压术大致相同，由于MED可放大手术视野，故对视野中的硬膜囊、神经根以及致压物看得更加清晰，可以精准化减压，对神经损伤的机率小。另外MED对腰椎后方韧带肌肉复合体损伤比较小，与开放手术相比，明显较少术后脊柱的不稳，较少术后腰痛症状。然而，为了获得更好的临床疗效，对手术适应症必须严格把控，对于合并腰椎不稳的LSS，或者因为腰椎不稳而导致的腰痛病例，不能一味追求微创MED术，否则不但取不到预期的疗效，它还将增加患者的经济负担，以及增加潜在的医疗纠纷。MED是一种微创手术，与开放手术不同。只有通过树立正确的脊柱微创的理念，系统规范化的培训操作，才能缩短学习曲线，最终真正掌握及应用MED技术。

3 经皮内窥镜下减压术（PED）

1997年，Yeung[18]开发的同轴脊柱内径操作系统（YESS）获得了FDA的批准，并命名为YESS技术。2002年，Hoogland[19]研发（THESYS）系统，并命名为TESSYS技术。这两种技术不同之处：YESS从椎间盘内进行间接的减压；而THESYS技术是由外到内（out-in）的减压。此两种技术统称为经皮经椎间孔镜间盘髓核切除术（PETD）。为了解决术中因髂棘过高阻挡穿刺及工作套管的置入问题，Ruetten[20]等采用后路经皮内径椎板间入路椎间盘髓核切除术（PEID）摘除突出的椎间盘髓核组织，术中仅需要3-5次透视，穿刺至安置通道不受髂棘过高的影响，并且镜下入路解剖与开放手术入路解剖一样，容易学习掌握该技术。因PED具有微创小，切口小，术后即时缓解症状等显著的疗效被广大患者接受。随着镜下器械的逐步改进，PED从单纯应用于切除椎间盘到目前的椎管、侧隐窝等硬性致压物的减压。

3.1 手术方法

3.1.1 PETD术

患者侧卧位，分层行局部浸润麻醉，穿刺定位，c臂透视下确定病灶椎间隙表面投影并标记，确定进针点，穿刺针取与驱赶矢状面30°，与水平面成30，C臂侧位透视可看到上关节突与下椎体后缘之间的连线上，C臂正位透视可看到针尖位于上关节突外侧缘。逐号增大扩大软组织，椎间孔扩大，将皮肤切成约0.8CM，沿导丝放入定位器，沿上关节腹侧进入椎间孔，然后建立工作通道，安装内窥镜系统，在镜下逐一减压成形。

3.1.2 PEID 术

桓泽和俯卧位，局部或者全身麻醉，体表定位，旁开棘突2.5CM插入定位针，针尖抵达关节突的表面，以穿刺针为中心做一纵行切口，长约8毫米，插入软组织扩张器，沿扩张器将工作套管缓慢旋入，C臂透视套管位于椎板间黄韧带表面，取出扩张管，置入内镜系统。镜下破黄、摘除髓核减压等。

3.2 适应症与禁忌症

适应症：①腰椎管或神经根管或侧隐窝的狭窄；②典型的神经根症状，并且症状与影像学吻合；③明确的椎间盘源性疼痛。禁忌症：①存在腰椎滑脱或者不稳；②影像学表现与症状不一致；③患者存在精神沟通障碍。

3.3 优点与缺点

优点：①手术视野放大、清晰，能做到精准减压；②减少术中出血；③对腰椎后方结构破坏小，术后促进康复；④可从单侧入路对侧潜行减压。缺点：①穿刺过程中可能损伤肠管、血管；②行椎间孔扩大过程中可能损伤神经根、硬膜囊的风险；③需要反复透视，对现场人员有一定的伤害；④需要手眼分离的协调，学习曲线陡直。

PED是一种用于治疗LSS的全内镜微创手术，可精准的对狭窄部位进行减压。并根据不同的椎管狭窄类型选择PETD或者PEID术[21]。与开放减压术相比，PED具有较小的创伤，较少的出血，精准的减压等优点[22]。胡德新等[23]把治疗LSS分为两组，对照组为传统开放减压术，对比组采用PED术，术后6个月，对照组能基本恢复正常，而传统组需要术后平均24个月才恢复正常。Zhen-zhou等[24]对85例LSS患者采用PED治疗进行回顾分析，采用改进的Macnab标准评价，优良率高达90.6%，认为PED治疗LSS是安全有效的。许勇等[25]应用PETD技术治疗35例的LSS患者，优良率高达88.6%，认为PETD创伤小，安全，疗效与开放手术相似，但对脊柱的稳定性破坏较小。PED治疗LSS是安全有效的微创手术方法，但要注意把握其适应症，对于重度椎管狭窄及腰椎滑脱、侧弯是不适应采用PED术[26]。PED治疗LSS在临床上有很多优点，但学习掌握该技术曲线陡峭，需要系统的学习和操作培训方能保证手术的顺利进行[27]。

笔者认为，LSS是腰椎退变性疾病中的常见病，传统上常采用后路开放性手术，但因其创伤程度严重，破坏了后方稳定脊柱的结构、术后患者需要较长时间才能康复。而PED具有创伤小，对脊柱稳定性破坏较小，患者恢复快，将成为脊柱外科手术技术发展的方向。但PED不是万能的手术方法，要严格把握适应症，对于严重腰椎管狭窄，伴有腰椎滑脱或不稳的患者，不能追求微创而做微创手术，要保证患者的手术效果。要根据症状结合影像结果，个体化的手术治疗策略能取得较好的临床疗效。另外PED需要反复透视，对医务人员长时间多次暴露于X线下是种伤害，需要我们有奉献的精神；同时需要经过系统的培训及不断的积累经验，减少透视的次数及手术时间，保护自己及病人。

综上所述，微创治疗LSS将是大势所趋，但不能只追求微创化而忽略或者扩大手术指征，需要严格把握手术指征，要根据患者临床表现结合影像结果综合分析，采取个体化手术策略，还需要经过系统的操作培训，长时间的学习和不断积累经验，方能取到较好的手术效果。