外伤性脾破裂的临床观察与护理

尹秀玲

（鄂温克族自治旗人民医院伊敏分院 急诊科，内蒙古 呼伦贝尔）

0 引言

脾破裂为各种致病原因作用于脾脏引起的破裂，有脾实质或与脾被膜同时破裂发生腹腔内大出血。脾实质破裂流出的血液可储积于脾被膜内形成血肿后，因活动或用力才使血肿破裂发生出血。脾破裂患者病情重，变化迅速，临床急救中防止出血性休克，做好临床观察工作，尽早急救，进行脾脏修补和脾脏切除[1]。对患者有效的术前护理、术后护理工作十分重要。现对60 例外伤性脾破裂患者临床观察及护理措施进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018 年6 月至2019 年6 月收治的外伤性脾破裂患者60 例，其中男48 例，女12 例，年龄18～62 岁；交通车祸损伤40 例、高空坠落损伤16 例、钝器挤压损伤4 例；伴休克患者30 例，有其他损伤者46 例。

1.2 急救

非手术治疗适应于脾被膜下破裂或表浅的局限性脾裂伤；腹部疼痛不明显，无腹胀和腹膜炎表现；血压稳定或经输血后血压持续稳定者；无腹腔内其他脏器合并伤。儿童脾破裂能保守者应争取保守治疗，持续胃肠减压，严格卧床，积极输液、输血，纠正酸碱平衡紊乱，维持循环稳定。止血治疗，全身应用止血药物，疗效较确切的有立止血等。抗感染，积极应用足量有效抗生素防治感染。严密观察，动态观察出血征象有无发展，必要时用B 超、CT 等监测，发现继续出血征象仍需手术治疗[2]。

手术治疗适应于脾脏破裂有明显内出血、失血性休克者；多发性脾脏裂伤；脾被膜下血肿延迟破裂；脾破裂经非手术治疗无效者。采取保脾手术、脾段切除术、脾切除术治疗。

积极输血、输液，抗休克治疗，维持循环稳定；胃肠减压；积极有效应用抗生素；止血药物的应用[3]。一般应待休克纠正后紧急手术，但遇有脾门附近损伤，出血迅猛时，应在抗休克治疗的同时紧急手术止血，以挽救病人的生命。

2 护理措施

2.1 非手术及术前患者护理

2.1.1 一般护理

患者绝对卧床休息，给予吸氧，床上使用便盆；若病情稳定，可取半卧位。患者禁食，防止加重腹腔污染。怀疑空腔器官破裂或腹胀明显者应进行胃肠减压。禁食期间全量补液，必要时输血，积极补充血容量，防止水、电解质及酸碱平衡失调。待肠蠕动功能恢复后，可开始进流质饮食。

2.1.2 严密观察病情

每15～30 min 监测脉搏、呼吸、血压1 次。观察腹部体征的变化，其注意腹膜刺激征的程度和范围、肝浊音界范围、移动性浊音的变化等。有下列情况之一者，考虑有腹内器官损伤：受伤后短时间内即出现明显的失血性休克表现；腹部持续性剧痛且进行性加重伴恶心、呕吐者[4]；腹部压痛、反跳痛、肌紧张明显且有加重的趋势者；肝浊音界缩小或消失，有气腹表现者；腹部出现移动性浊音者；有便血、呕血或尿血者；直肠指检盆腔触痛明显、波动感阳性，或指套染血者。尽量减少搬动，以免加重伤情。诊断不明者不予注射止痛剂，以免掩盖伤情。怀疑结肠破裂者严禁灌肠。

2.1.3 用药护理

遵医嘱应用广谱抗生素防治腹腔感染，注射破伤风抗毒素。必要时，进行肠外营养支持。

2.1.4 术前准备

除常规准备外，还应包括交叉配血试验，有实质性器官损伤时，配血量要充足；留置胃管；补充血容量，血容量严重不足的患者，在严密监测中心静脉压的前提下，可在15 min内输入液体1000～2000 mL。

2.1.5 心理护理

主动关心患者，提供人性化服务。向患者解释腹部损伤后可能出现的并发症、相关的治疗和护理知识，缓解其焦虑和恐惧，稳定情绪，积极配合各项治疗和护理。

2.2 手术治疗的护理

（1）手术后全身麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，以减少腹壁牵拉从而减轻切口疼痛且有利于呼吸；同时腹腔中的残余液体可引流向低处，积聚于膀胱直肠窝，此处不但可减轻中毒表现，而且一旦发生感染积脓，易于切开引流[5]。

（2）手术后禁食，经静脉输液维持营养和水、电解质平衡。准确记录24 h 出入量，每小时尿量维持在30～50 mL。对于长期不能进食者行完全胃肠外营养。一般禁食18～72 h，待胃肠功能恢复、肛门有排气排便后开始给少量流质食物，6～7 d 以后酌情改半流质饮食。加强各种引流管（如胃肠减压管、腹腔引流管、T 形管等）护理。引流管是否通畅，关系到患者的预后及生命安危[6]。

（3）密切观察伤情变化，根据病情和手术种类确定测血压、体温、脉搏及呼吸的时间间隙。随时观察伤口有无出血、渗液、包扎是否严密、敷料有无脱落和移动，如敷料渗湿及时更换，发生移位或松脱随时调整，以免细菌侵入引起切口感染。手术2～3 d 后切口疼痛逐渐减轻，如果反而加重或一度减轻后又加重，体温、血白细胞计数增高，可能有切口感染，应检查切口情况[7]。如系切口早期感染炎症，采取抗生素控制感染及局部理疗；如感染已发展至局部脓肿形成，应剪开缝线充分引流待创面清洁后一期缝合；观察腹部症状和体征，主要观察腹痛、腹胀、腹膜刺激征、肠鸣音恢复及肛门排气等情况。手术后适当使用镇痛、镇静药物。如手术后腹膜刺激征及腹痛不能缓解或加剧，出现腹胀，生命体征变化，警惕有无腹内吻合口瘘或空腔脏器损伤等，立即报告医师处理。手术后除有休克、内出血者外，应尽量鼓励早期活动。

3 结果

60 例外伤性脾破裂患者中，生命体征平稳非手术治疗5例，手术治疗55 例，全脾切除42 例，大部分切除13 例；所有患者均全部痊愈出院，无死亡病例发生。

4 讨论

脾破裂后主要的临床表现是左上腹部疼痛及腹腔内急性出血的症状。其程度随出血的多少、快慢、破裂的性质以及有无其他并发症而有所不同。对被膜下脾破裂和中央型脾破裂病例，可在严密观察下行非手术治疗，包括绝对卧床、止血、镇痛、预防继发感染等，并做好随时手术的准备。真性脾破裂，原则上应在抗休克的同时行手术治疗，方法包括脾切除术、脾部分切除术或脾修补术。对于轻度的单纯性脾破裂，若出血量不大，出血速度慢，可在严密观察下行非手术治疗，治疗过程中若发生病情恶化，应即刻施行手术。

对外伤性脾破裂患者，做好患者的临床护理，包括监测生命体征、观察病情变化、禁食、胃肠减压、口腔护理。病情观察有无脉搏细弱、血压下降、呼吸急促，有无心悸、眩晕、口渴、面色苍白等出血症状；观察有无腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张等腹膜刺激征；腹部叩诊有无移动性浊音等；定时做实验室检查，通过动态观察判断腹腔内有无继续出血，做好术前准备。术后严密观察生命体征的变化，观察伤口渗出情况，防止术后腹腔内出血及切口出血。胃肠道恢复蠕动后可进食流质，逐渐过渡至半流质、普食。做好腹腔引流管的护理，保持通畅,妥善固定，观察引流液的色、质、量，并做好记录。遵医嘱静脉补液、应用抗生素和进行营养支持，保持腹腔引流的通畅，积极防治并发症。加强安全教育，宣传劳动保护、安全行车、遵守交通规则的知识，避免意外损伤的发生。普及急救知识，在意外事故现场，能进行简单的急救或自救。适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。若有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不适，应及时到医院就医。

总之，对于于外伤性脾破裂患者通过临床护理工作能够维持体液平衡，生命体征恢复稳定，维持水、电解质平衡。缓解患者焦虑、恐惧程度，情绪稳定后使患者配合各项治疗和护理。预防并发症的发生，对外伤性脾破裂患者采取正确的急救措施，做好临床观察及护理，可以确保抢救的成功率，提高临床治愈率，降低死亡率。