颅内动脉瘤破裂开颅夹闭术的疗效分析

崔洪山

（黑龙江省鸡西市人民医院，黑龙江 鸡西）

0 引言

颅内动脉瘤是指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因，病因尚不清楚，但以先天性动脉瘤占大部分，任何年龄可发病，80%发生于脑底动脉环前半部，临床上以自发脑出血、脑血管痉挛、动眼神经麻痹等局灶症状为特点[1]。动脉瘤的“破裂”常是产生严重症状甚至死亡的主要原因。由于目前诊断水平的大大提高，手术与其他治疗手段的进步，许多部位的动脉瘤都可得到良好的治疗效果[2]。提倡早期手术，因为早期手术可提高总的预后效果。采用动脉瘤颈夹闭手术目的在于阻断动脉瘤的血液供应，避免发生再出血；保持载瘤及供血动脉继续通畅，维持脑组织正常血运。现对我院收治的颅内动脉瘤患者采取开颅夹闭术治疗的临床方法效果进行分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院于2017 年5 月至2019 年5 月收治的颅内动脉瘤破裂患者40 例，其中男18 例，女22 例，年龄32～72 岁，平均（52.5±2.5）岁；术前患者Hunt-Hess 分级：Ⅰ级6 例，Ⅱ级26 例，Ⅲ级6 例，Ⅳ级2 例。主要表现为突发头痛36 例，头晕1 例，意识不清3 例。

1.2 辅助检查

入院后行CT 检查，37 例蛛网膜下腔出血（SAH），行腰穿见血性脑脊液3 例，行DSA 检查，发现动脉瘤42 个，其中前交通动脉瘤12 例，左后11 例，右后8 例，左大脑中动脉分叉6 例，眼动脉段2 例，多发性动脉瘤1 例。其中动脉瘤直径＜0.5 cm 有13 个，0.5～1.5 cm 有21 个，1.5～2.5 cm 有4 个，＞2.5 cm 有4 个。

1.3 手术时间

最后一次出血间隔3 d 2 例，出血后2 周内19 例，出血后2 周后19 例。

1.4 方法

术前准备：对于因蛛网膜下腔出血急诊入院的病人及时向家属交代，病人在住院期间随时可能因动瘤再次破裂出血而死亡的危险性。病人绝对卧床，有条件在ICU 观察；监测血压、脉搏、呼吸等生命体征；给予镇静（如地泮等）、止血、脱水、激素、通便等对症治疗；同时预防性给予抗癫痫药物，并保持有效血药浓度；钙离子拮抗药（如尼莫地平等）；应用降压药物控制高血压等[3]。

采取全身麻醉加气管插管。仰卧位，头稍偏向对侧略后仰，固定于多功能头架上。体位与切口依动脉瘤的部位而定。切皮、开颅至切开硬脑膜均同前颅进路法。动脉瘤的处理：脑部切口皮肤用脑自动牵开器牵拉，用微细剥离器仔细剥离动脉瘤颈部，以带线盐水棉片拭血或细吸引头隔以棉片吸引（为保护动脉瘤不使破裂）[4]。一般采用丝线结扎或用弹性动脉瘤夹夹闭。如动脉瘤颈较细，适用于丝线结扎，但需在瘤颈周围做剥离，瘤颈剥离清楚后，用银质带孔剥离器将20 cm长的7 号（或4 号）编织线绕过瘤颈分别结扎。操作要轻柔细致，结扎松紧适宜，过松则动脉瘤仍有供血，过紧则有可能将管壁撕破。使用动脉瘤夹夹闭时，先暴露动脉瘤近端及远端的动脉，再暴露动脉瘤颈，必要时在剥离瘤颈前为了减低张力，于其近端动脉瘤夹暂时阻断血流。注意勿剥离动脉瘤顶部以免破裂出血[5]。瘤颈部蛛网膜用11 号刀或微细手术剪分开，勿牵扯。用微细剥离于或探针于瘤颈两侧探查，使有足够的间隙放置动脉瘤夹。并仔细检查其下方有无主要血管通过后，准确放置动脉留夹（常用Scoville 夹或Heifetz夹），夹闭瘤蒂后检查认为满意后，将近端动脉上的暂时阻断小夹撤去。用注射盐水冲洗伤口。头皮下放置橡皮引流条。

1.5 疗效判定

对所有患者术后脑损伤进行评分，对不同Hunt-Hess 分级者的格拉斯哥预后评分（GOS），评分为1～5 分，死亡：1 分；植物状态：2 分，只有轻微反应；重度残疾：3 分，需要他人照顾[6]；轻度残疾：4 分，可进行大部分工作生活；恢复良好：5分，存在极轻微的缺陷。GOS 评分4 分和5 分为预后良好，1～3 分为不良。对患者术后并发症、住院时间及复发情况进行观察记录。

1.6 统计学方法

对本研究中的结果应用SPSS 20.0 统计学软件进行处理，计量资料以（）表示，计数资料以（%）表示，进行组间比较，应用t 和χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后GOS 评分Hunt-Hess 分级

对40 例患者术后GOS 评分进行统计，GOS 评分1 分1例（2.5%），GOS 评 分2 分0 例，OS 评 分3 分3 例（7.5%），GOS 评分4 分11 例（27.5%），GOS 评分5 分25 例（62.5%），GOS 评分4 分以上者共36 例（90.0%），＜4 分4 例（10.0%）其中死亡1 例。

前患者Hunt-Hess 分级：Ⅰ级6 例，良好6 例（15.0%），不良0 例，死亡0 例；Ⅱ级26 例，良好25 例（62.5%），不良1例（2.5%），死亡0 例；Ⅲ级6 例，良好5 例（12.5%），不良1例（2.5%），死亡0 例；Ⅳ级2 例，良好0 例，不良1 例（2.5%），死亡1 例（2.5%）。

Ⅰ级良好率为15.0%，Ⅱ级良好率为62.5%，Ⅲ级良好率为12.5%，总的良好率为90.0%。

2.2 术后并发症

术后发生感染4 例（10.0%），脑积水2 例（5.0%），癫痫1例（2.5%），并发症7 例，并发症发生率为17.5%；复发1 例，复发率为2.5%。

3 讨论

由于新近神经外科手术技术的不断提高和显微设备的应用以及脑保护理论的发展，对于颅内动脉瘤直接手术的开展日趋广泛，不单纯是清除血肿或防止再出血的目的，而是将直接手术处理动脉瘤的时间提前，减少蛛网膜下腔出血和脑血管痉挛等并发症[7]。

开颅手术中利用夹闭动脉瘤的颈部，使其脱离脑循环之外，阻止动脉瘤的再出血和增大，同时保留载瘤动脉通畅，是最为理想的治疗方法。对于有占位效应的动脉瘤在夹闭成功后，应尽可能切除瘤体以缓解占位效应。动脉瘤颈夹闭术，动脉瘤夹的制作日益精良，规格和品种趋于完善，故瘤颈夹闭术可以治愈绝大多数的病人[8]，但仍有如下缺点：瘤颈闭锁不全，例如瘤夹滑脱、瘤夹位置不当、瘤夹折断等；在夹闭瘤颈时导致出血或误夹邻近其他血管而引起脑缺血；动脉瘤无瘤颈或过宽大而无法夹闭；动脉瘤夹系金属制成，偶有异物组织反应。

颅动脉瘤破裂可导致蛛网膜下腔出血、颅内出血、脑血管痉挛等，有30%～40%患者在首次出血即死亡，存活的患者会出现再次脑动脉瘤破裂出血，死亡率逐渐增高。

本组收治的40 例患者GOS 评分4 级以上者共36 例，即良好率为90.0%，不良率为10.0%，其中死亡1 例。并发症发生率为17.5%，复发率为2.5%；应用手术夹闭动脉瘤或血管治疗会使90%以上的患者恢复正常，降低死亡率和再出血率，提高生存时间和生活质量。