中西医结合治疗早产对降低低出生体重儿的研究

文多花，董完秀，邓志艳，唐沙玲

（1. 桂林市妇幼保健院 产科，广西 桂林 541002；2. 桂林市妇幼保健院 中医科，广西 桂林 541002）

0 引言

体重是衡量新生儿健康的重要指标，如新生儿体重低于2500克则为低出生体重儿，如新生儿体重低于1500克则为极低出生体重儿。低出生体重儿由于呼吸系统、代谢系统发育不完善，出生后很容易感染各种疾病，严重情况下会影响其智力发展，甚至会导致新生儿死亡。由此对于极低出生体重儿而言，具有更高的病死风险。目前低出生体重儿已经成为了全世界共同面对的严重公共卫生问题，其不仅会降低人口健康素质，同时也会对社会经济的发展造成制约，以及给家庭也会造成巨大的伤害。所以如何降低低出生体重儿发生率，是目前医学研究中尤为重要的内容。导致低出生体重儿发生原因有很多，如产妇营养不良、脐带和胎盘因素、胎盘早破、早产都是常见的成因，其中早产是主要的一项因素。而为了预防早产的发生，就需要加强对产妇的保胎治疗。现就近年来国内外对低出生体重儿发生率、早产和西医保胎治疗，中西医结合保胎治疗等方面主动干预防治早产，延长孕周，降低低出生体重儿的研究进展进行综述。

1 早产

早产是产科中一种常见的并发症，在产科具有非常高的发生率。一般妊娠小于37周，但大于28周的分娩者就可以称之为早产。胎儿在母体内周期的长短与胎儿的发育是直接的关系，所以胎儿出生孕周越小，那么体重越轻，发育越不完善，这对于新生儿预后会造成较大的影响。由此可见，早产与低出生体重儿发生率也有着直接的关系。因此，在预防和降低低出生体重儿发生率方面，预防产妇早产的发生就成为了关键。对于早产，需要做到及时预测、及时筛查，这对于及时发现早产，进而进行及时干预具有重要的意义。而对于有早产倾向的产妇则需要进行及时有效的预防和治疗，如科学合理的保胎治疗在延长产妇孕周方面就发挥着重要的作用。

1.1 早产的高危因素[7]。早产是导致低出生体重儿发生的重要因素，而为了预防早产的发生，也需要对导致发生早产的因素有所了解，这更有利于对早产的准确预测和针对性干预。

1.1.1 多胎妊娠：多胎妊娠就是影响产妇早产的重要因素。近年来，在辅助生育技术水平不断提升背景下，多胎妊娠率也在不断增加。Harper等在研究中就对1271例多胎孕妇展开了研究，研究结果显示其中有66.5%的孕妇发生早产，且有22.7%的孕妇发生低出生体重儿，由此可见，多胎妊娠下容易增加早产及低出生体重儿的风险。对1271例多胎孕妇的研究发现，早产的发生率高达66.5%，早产低体重儿的发生率为22.7%，多胎妊娠明显增加了早产低体重儿的发生率[8]。薛玉杰通过对早产低体重儿的统计分析，结果显示，在早产低体重儿中，有11.6%为多胎妊娠，多胎妊娠主要以双胞胎为主[9]。由此可见，早产的发生与产妇多胎妊娠有很大的关系。

1.1.2 胎膜早破：胎膜早破与产妇早产之间也有很大的关联，当产妇在临产前胎膜发生破裂，就很容易导致早产的发生，胎膜早破越早，孕周就越短，进而就会导致低出生体重儿的发生[10]。

1.2 早产的预测方法。早产可以通过预测进行及早干预，进而降低早产发生率。主要方法有阴道超声测量宫颈长度及阴道分泌物胎儿纤连蛋白监测。

1.2.1 临床评估：①早产预测中对产妇的临床评估十分重要，临床评估内容包括了解产妇是否存在用药史、孕产史、手术史，是否为多胎妊娠，是否存在胎膜早破风险等。②症状和体征。为了预测早产风险，还需要对产妇的症状、体征进行评估，如详细询问患者是否存在盆地压迫感、下腹紧缩感、腰骶部疼痛、阴道分泌物异常等症状和体征。③查体：临床评估中还包括对产妇生命体征的监测，监测内容包括了解产妇子宫情况、胎儿情况、胎膜情况、宫颈情况。

1.2.2 经阴道超声宫颈长度测定：宫颈长度与早产有紧密的联系，如产妇出现宫颈缩短情况，那么其发生早产的风险就更大。所以在预测早产中，可以通过测定宫颈长度判断是否存在早产风险[13]。妊娠24周前宫颈长度＜25 mm，或宫颈内口漏斗形成伴有宫颈缩短，提示早产风险增大、尤其对宫颈长度＜15 mm和＞30 mm的阳性和阴性预测价值更大[14]。如产妇既往存在早产史，为提高测定准确性，可以建议产妇进行序贯的经阴道宫颈长度测定。

1.2.3 胎儿纤维黏连蛋白（fFN），fFN监测在预测早产方面也发挥着重要的作用。通过监测产妇分泌物fFN，可以对产妇早产风险进行评估，进而为产妇进行及时有效的干预。一般产妇在孕18-34周时，宫颈阴道部的分泌较少，分泌物浓度会在产妇接近足月时增加。如产妇在22周后宫颈阴道部的fFN浓度增加，那么就可以考虑是否存在自发性早产的风险。阴道分泌物fFN监测具有非常高的准确率，如预测未来1周内早产风险的准确率为99.5%，预测2周内早产风险准确率为99.2%[15]。《2016年昆士兰临床指南 ：早产临产与分娩》中，也对fFN定量检测的作用与价值进行了明确，fFN定量检测相比定性检测具有更大的优势。如fFN定量检测结果在0-9 ng/mL之间，那么产妇在两周内的早产发生率可以预测小于2%，针对这一检测结果，只需要对孕妇实施常规保健即可。如fFN定量检测结果在10-49 ng/mL之间，那么产妇在两周内的早产发生率可以预测小于2%，但需要要求孕妇定期随诊。

2 保胎治疗

2.1 西医保胎治疗。西医保胎治疗主要是抑制宫缩治疗，主要有以下药物：

（1）阿托西班就是常用的保胎治疗药物，其属于缩宫素的类似物，用药后可以与子宫平滑肌上的缩宫素受体进行竞争结合，进而达到松弛子宫平滑肌的作用。阿托西班的用药方法为静脉滴注治疗，起始剂量6.75 mg/min，后续计量为18 mg控制在3 h内，最后以6 mg每小时的速度静脉滴注治疗，持续45 h。不良反应轻微。但是费用昂贵，病人经济负担重。

（2）盐酸利托君也是一种常用的保胎治疗药物，用药后，药物可与β2 肾上腺素能受体结合，进而提高细胞内环磷酸腺苷水平，以及对肌球蛋白轻链激酶活化起到抑制作用，进而就可以达到抑制平滑肌收缩的目的。盐酸利托君用药方法为静脉滴注，初始计量为50-100 μg/min，后续可逐渐增加计量，但最大剂量需要控制在350 μg/min内。盐酸利托君过程中也会出现一定的不良反应，如心动过速、血糖升高、低血钾等。曾银等[16]人研究表明，使用盐酸利托君保胎治疗可导致孕妇出现胸闷，心悸、恶心等不良反应，在晚期保胎中存在争议。

（3）钙通道阻滞剂。硝苯地平就是一种常用的钙通道阻滞剂，用药后，通过抑制钙离子的重吸收，就可以达到抑制子宫平滑肌收缩的作用。用药方法为口服用药，起始剂量为20 mg，每天3-4 次，剂量可以根据患者宫缩情况进行实时调整。

（4）前列腺素合成酶抑制剂在抑制宫缩方面也发挥着重要的作用，可以对早产起到预防和控制的作用，这是因为该药物的应用可以有效减少或抑制前列腺释放，从而抑制宫缩。

（5）硫酸镁。在降低早产发生率方面也发挥着重要的作用，其属于一种胎儿中枢神经系统保护剂，应用该药物可以避免早产儿发生脑瘫，或降低风险程度，一般＜32周的早产孕妇可以应用该药物进行干预。

2.2 中西医结合保胎治疗。目前西医治疗，阿托西班治疗费用昂贵，孕妇经济负担重。盐酸利托君治疗副作用较大：母胎心率增快，心肌耗氧量增加，血糖升高，血钾低、水钠潴留，严重引起心衰、肺水肿。硫酸镁不能长时间使用。中西医结合保胎治疗可以减少西药的使用量，使用时间及副作用。中医认为早产属于中医“小产”范畴。《医宗金鉴·妇科心法要诀》：“五月成形名小产，未成形象堕胎言。”《胎产心法》主张“三月以前，宜养脾胃。四月以后，宜壮腰肾补血气，佐以清热”本病多由于肾气虚弱、气血不足、热病损伤、跌仆闪挫，而致冲任不足，胎结不实，胎元不固，发为小产。治疗上我们采用固肾养血为主，自拟安胎方：熟地15 g，白芍20 g，山药15 g，太子参10 g，杜仲15 g，续断20 g，桑寄生15 g，菟丝子30 g，女贞子15 g，升麻6 g，黄芩6 g，炙甘草6 g。伴阴道流血者，加苎麻根20 g，桑叶10 g。予日一副，日3次内服。

临床药理研究，白芍在保胎治疗中就发挥着重要的作用，有研究应用白提取物对小鼠进行实验，研究结果显示白芍提取对小鼠离体子宫运动可以产生积极的影响，其中芍药苷在抑制催产素引起的子宫收缩方面就具有一定的作用。菟丝子总黄酮[17]在调节母胎界面内分泌、维持免疫网络平衡方面也发挥着重要的作用。川续断总生物碱[18]能对妊娠大鼠在体子宫平滑肌收缩进行有效抑制，通过降低子宫收缩幅度和张力，可以有效子宫平滑肌情况。对抗025 u/kg催产素诱发的妊娠大鼠在体子宫收缩幅度和张力的增加，并具有对抗大鼠摘除卵巢后导致的流产作用㈣。可显著降低妊娠大鼠子宫的紧张度，使子宫肌松驰。用续断水煎剂对家兔进行实验，结果显示续断水煎剂对离体子宫平滑肌可以起到兴奋作用，具体表现为子宫平滑肌张力增加，主要以直收缩状态呈现。从川续断中提取的化学成分DA303能显著抑制未孕和妊娠大鼠离体子宫的自发收缩活性。

卢琼[19]采用中西医结合治疗现在流产的研究中显示：苎麻根、白芍、黄芩等中药在清热凉血方面发挥着重要作用；白术、党参则具有补血生化、益气健脾的功效；杜仲、菟丝子、川断等重要则具有补肾、健脾的功效，能起到补肾的功效，中医补肾健脾结合西医达到标本兼治的作用。对于先兆流产，采取中西医结合保胎治疗，安全有效，不容易出现毒副作用，是保胎治疗的理想方法。田永芬[20]研究认为，在西医组基础上给予口服中药汤剂，药方组成：桑寄生25 g、菟丝子20 g、阿胶、熟地、续断、党参、白术各15 g、甘草10 g，1剂/d，两次服用。两组均以1周为1个疗程。结果显示，西医组和中西医结合组总有效率分别为77.50%和95.00%，中西医结合组较西医组相比总有效率明显提高，具有统计学意义（P＜0.05）。结果证实了中西医结合治疗早期先兆流产可改善胚胎发育情况，并维持其正常发展，提高临床治愈率，值得临床推广应用。

3 结论

综上所述，导致低生体重儿发生的原因与孕妇早产有直接的关系，对此，如何有效预防早产的发生，是降低低出生体重儿发生率的关键。早产如能够得到早期预防和干预，可以在很大程度上降低发生率。在早产早期预防和干预过程中，单纯西医治疗副作用大，不能长时间使用，中药具有副作用较少，保胎效果好，同西药合用能减量减毒增效，更好地改善临床症状和延长孕周，中西医结合治疗妊娠早产较单纯西医治疗优势显著，临床上可广泛采用。目前大部分研究都是单中心、小样本研究，所以中西医结合治疗早产的具体疗效仍需通过多中心、大样本的研究进行深入探讨。