背驮式与经典非转流式肝移植围术期临床疗效的研究

张菊霞 吴安石

(首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科，北京 100020)

中国是肝病大国，目前各类肝病患者约1亿余例，而终末期肝病患者800余万例，肝移植是目前治疗终末期肝病的唯一有效手段[1]。近年来肝移植在我国发展迅速，肝移植术式也在不停地演化改进中。1963年，Starzl[2]首次提出经典原位肝移植，经典原位肝移植最初需要术中静脉转流以辅助完成，但术中转流可能影响血小板功能，增加血栓形成风险，延长手术时间以及增加机体感染等。随着手术技术的不断改善和成熟，无肝期时间明显缩短，故而使经典原位非转流肝移植成为可能，近年来，经典非转流式肝移植已广泛应用于临床[3]。然而由于该术式术中需完全阻断下腔静脉，常引起患者术中心输出量减少、血压下降、组织灌注不足，需要大量输血扩容，术后易并发急性肾衰竭。而近年来另一种常见的肝移植术式为背驮式肝移植，其仍属于原位肝移植，但其与传统的经典原位肝移植相比有众多优势，例如保证了术中血流动力学的稳定、缩短手术时间、无须分离肝后下腔静脉、减少术中出血等并发症，但是背驮式肝移植仍然有一定局限，如手术操作复杂、术者技术受限、第三肝门分离困难、因供受体血管口径差异易引起术后肝静脉流出道梗阻及血栓形成等。目前全世界各肝脏移植中心及肝脏移植专家已提出多种背驮式肝移植的改良术式。这些改良术式减少了上述并发症的发生并拓宽了背驮式肝移植的适应证[4]。但有关两种术式之间围术期并发症比较的报道还较少，因此本研究回顾性分析了2005年6月至2013年6月间完成的肝移植患者的临床资料，从而评价采用经典非转流术式与背驮式肝移植两种术式的患者围术期并发症和病死率的差异。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2005年6月至2013年6月间3家临床医疗中心(首都医科大学附属北京朝阳医院、北京武警总医院、首都医科大学附属北京佑安医院)完成的肝移植患者共1 411例(表1)，其中男性1 160例，女性251例；背驮式肝移植组共445例，其中男性343例，女性102例；经典非转流肝移植组共966例，其中男性817例，女性149例。排除标准：①术式为非背驮式和经典非转流术式的其他术式患者;②年龄小于18岁的患者;③术前和术后1、3、7 d肌酐资料有缺失的患者;④肝肾联合移植的患者。本研究获首都医科大学附属北京朝阳医院伦理委员会批准，伦理批准文号：2013-科-159。本研究已经在中国临床试验注册中心注册备案，注册号：ChiCTR-TRC-14004211。

表1 各中心病例入组及完成情况Tab.1 Admission and completion of cases in each center n(%)

1.2 数据与收集

1) 基线资料：年龄、性别、体质量，术前合并症包括高血压、糖尿病、腹水、肺部感染、肝肾综合征、肝昏迷及上消化道出血；

2) 术前临床资料：肝病分型、术前尿素氮、尿酸、肌酐、尿素、β2微球蛋白、总蛋白、白蛋白、糖化血红蛋白、尿比重数值；

3) 术中临床资料：手术时间、无肝期时间、术中出血量；

4) 术后临床资料：术后并发症(包括血透、二次开腹、肺部感染、肾衰竭)以及出院时的病死率。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 背驮式肝移植组与经典非转流式肝移植组基线资料的比较

基线资料中性别、糖尿病、腹水和肝肾综合征在背驮式和经典非转流式两组之间差异有统计学意义(P<0.05),详见表2。术前肝病分型为酒精性肝硬化和肝衰竭两种肝病分型的患者在背驮式和经典非转流式两组之间差异有统计学意义(P<0.05),详见表3,其余变量两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者的基线资料比较Tab.2 Baseline information of the two groups

表3 肝病分型Tab.3 Types of liver disease n(%)

2.2 背驮式肝移植组与经典非转流式肝移植组术前资料的比较

术前资料中肌酐、β2微球蛋白、总蛋白、白蛋白、糖化血红蛋白和尿比重在背驮式和经典非转流式肝移植两组之间差异有统计学意义(P<0.05)，详见表4。

表4 术前临床资料比较Tab.4 Preoperative clinical data preoperation of the two groups M(P25,P75)

2.3 背驮式肝移植组与经典非转流式肝移植组术中资料的比较

术中资料中出血量在背驮式肝移植组要显著高于经典非转流式肝移植组(2 000 mLvs1 700 mL,P=0.00)；无肝期时间在背驮式肝移植组要明显长于经典非转流式肝移植组[(91.27±28.88)minvs(63.28±24.76)min，P=0.00)];而手术时间在两组之间差异无统计学意义(P>0.05)，详见表5。

表5 术中资料的比较Tab.5 Comparison of intraoperative data

2.4 背驮式肝移植组与经典非转流式肝移植组术后资料的比较

术后并发症中背驮式肝移植组发生血滤、二次开腹的事件要明显高于经典非转流组，而肺部感染、肾功能衰竭事件在背驮式肝移植组中要明显低于经典非转流式肝移植组，而在出院时病死率上两组之间差异无统计学意义，详见表6。

表6 术后资料比较Tab.6 Comparison of postoperative data n(%)

各中心进行亚组分析，中心3的临床相关资料见表7所示，可知整体分析在出院时转归上两组差异无统计学意义(OR=0.679,P=0.231)，中心3在出院时转归上两组之间差异有统计学意义(OR=0.213,P=0.04),详见表8。对中心3的数据进一步做二元Logistics回归分析发现，术式(OR=0.380,P=0.047)，术后血滤(OR=0.068,P=0.000)，肺部感染(OR=0.294,P=0.035)，肾衰竭(OR=0.067,P=0.000)均为围术期死亡的危险因素，详见表9。各中心两组无肝期时间比较差异无统计学意义,详见表10。

表7 亚组3的相关临床数据Tab.7 Clinical data of the subgroup 3

表8 二元回归分析不同中心术式与出院时转归的关系Tab.8 Logistic regression coefficients test of the states of discharge in different centers

表9 影响出院时转归的Logistic回归分析Tab.9 Results of Logistic regression coefficients test of the states in discharge

表10 各中心无肝期时间的比较Tab.10 Comparison of the time of anhepatic phase in each centers

2.5 背驮式肝移植组与经典非转流式肝移植组术前、术后1、3、7 d肌酐浓度的变化情况

使用重复测量方差分析对患者肌酐浓度进行分析可得，两种术式之间差异无统计学意义(F=2.63,P=0.11)，但不同时间点之间差异有统计学意义(F=25.86,P=0.00)(图1)。球形检验P<0.05，使用多变量检验，按Roy’s最大值检验方法分析。两种术式的患者，术后第1天和第3天的肌酐浓度均显著高于术前，经典非转流术式的患者在术后第7天肌酐浓度显著高于术前，而背驮式肝移植患者在术后第7天肌酐浓度与术前差异无统计学意义。

图1 肌酐浓度随时间的变化趋势Fig.1 The change of creatinine concentration with timeSCr:serum creatinine.

3 讨论

肝移植是终末期肝病的唯一有效治疗手段，其中背驮式肝移植与经典非转流式肝移植是两种最常见的肝移植方式。刘洵等[5]在一项回顾性分析中对121例肝移植患者进行分析，术后30 d的病死率为10%，本研究的肝移植患者出院时病死率为3.83%，可能与纳入多个中心病例，选择术式不同及观察时间点不一致有关。背驮式肝移植术是保留受者的肝静脉，并将供肝肝上下腔静脉与受者成型的肝静脉行端端吻合，而经典非转流型肝移植是属于原位肝移植的一种，原位肝移植在切除病变肝脏后，将供肝管道与受者同名管道行端端吻合[6]；目前实行的背驮式肝移植均为改良背驮肝移植，并广泛应用于门静脉高压症、布加综合征以及腔静脉病变的临床治疗中[3]，叶啓发等[7]已有相关研究证实，改良背驮式肝移植可有效解决肝移植中存在的血流动力学难题，与原位肝经典非转流肝移植比较，能有效改善患者预后；本研究也证实背驮式肝移植在患者出院时的病死率上要低于经典非转流术式。

背驮式肝移植手术仅夹闭部分腔静脉，相对于经典非转流型肝移植手术完全阻断腔静脉来说，血流动力学的波动要小，但变化仍剧烈[6]，术中出血量差异有统计学意义,无肝期时间差异有统计学意义，但可能是由于各中心手术时间与纳入病例数不均衡引起，对各中心行亚组分析可知，各中心两种术式之间无肝期时间差异无统计学意义。王维伟等[8]对92例肝移植患者进行回顾性分析发现，背驮式肝移植组和原位肝移植组两组患者在术后肝功能和肾功能方面差异无统计学意义，Nikeghbalian等[9]对227例肝移植病例进行回顾性分析表明，背驮式肝移植与经典非转流式肝移植患者术后肌酐浓度增高差异无统计学意义；本研究所得结论与此类似，对两组患者术前、术后1、3、7 d 肌酐浓度进行重复测量方差分析发现，两组之间肌酐浓度差异无统计学意义；但不同时间点之间差异有统计学意义，两组的术后1 d、术后3 d的肌酐浓度均高于术前，但肌酐浓度不是出院时死亡的危险因素。术后肌酐浓度一过性增高可能由于手术应激及术中容量不足等引起。术后7 d经典非转流肝移植组肌酐浓度明显高于背驮式肝移植组，可能与经典非转流肝移植术中完全阻断下腔静脉有关，但本研究只包括了术后7 d患者的肌酐浓度，要进一步探究术后肌酐与术式的关系，还需延长观察时间[10]。

由于肝脏功能包括多个方面，且肝移植诊疗过程极其复杂，因此患者自身的生理病理变化复杂多样，影响疾病转归和预后的因素繁多，了解患者情况，对疾病预后做出正确判断，对患者的治疗、康复均有重要意义[11-12]。已有研究表明肝移植术后并发症包括肺部感染[13]和肾衰竭[14]，本研究也表明背驮式肝移植组在术后发生肺部感染和肾衰竭上明显低于经典非转流术式组。术式在整体水平上与术后出院时病死率差异无统计学意义，亚组分析显示,在中心3中两种术式在出院时病死率上差异有统计学意义，因此对中心3的病例进行Logistics回归分析发现，术式、术后出现血滤、肺部感染、肾衰竭为肝移植患者出院时死亡的危险因素，其中经典非转流术式组出院时病死率是背驮式肝移植组的1.38倍，这可能与不同术式的适应证不同有关[8]。