Sparkle map标测技术应用于室上性心动过速射频消融治疗的效果分析

孙喜文，朱秀龙，张 灿，邱 国

(高州市人民医院心内科，广东 高州 525200)

心动过速分为室性心动过速和室上性心动过速。室上性心动过速属于快速规律异位心律，这种病没有病因，而且容易复发，药物治疗不能完全治愈[1]。射频消融术仍是当前心动过速治疗的首选方法，该方法能根治病灶而被广泛应用，绝大多数患者也乐意在常规X线的指导下，采取射频消融慢径的方式进行临床治疗。总的来说，该技术对患者创伤相对较小，而治疗的成功率相对较高，但也有不少并发症风险，包括房室结损伤、术后房室结前传功能改变、房室传导阻滞等[2-4]。而既往术中多条消融径线的存在或消融径线的不全阻滞使得折返环变得更加复杂化。在复杂心动过速的标测中，传统标测技术的弊端越来越突显。2009年英国伦敦Linton和Koa-Wing提出Sparkle map标测技术，其原理是心肌组织活化产生的电压信号可以通过记录完整心脏室局部心肌活化的双极信号及其电压活化图来显示。通过不断重复和跟踪路径，结合电压阈值的调整，可以确定一次再入回路的位置和临界传导地峡[5-7]。本研究为进一步探讨Sparkle map标测技术相比常规方法应用于心动过速患者射频消融治疗的效果及安全性差异，特进行了如下研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象2013年6月至2018年9月期间，将我院126例采用射频消融治疗的心动过速患者进行研究，分为对照组与试验组，每组63例，对照组采用传统标测技术，试验组采用Sparkle map标测技术。入选标准：近3 d有心动过速发作；年龄18～70岁；停用抗心律失常药物至少5个半衰期。排除标准：伴有全身性的感染性疾病；穿刺部位有明显的局部皮肤感染；严重凝血功能障碍、出血倾向或电解质紊乱；严重脏器功能障碍；持续伴发心房颤动；恶病质或预期生存期短于14 d的患者。对照组年龄(50.25±8.05)岁、试验组年龄(50.91±7.28)岁，两组患者在基本情况构成上的组间差异均无统计学意义(P>0.05)，均衡性好。见表1。

表1 两组患者基本情况[n(%)]

1.2 分组及实施方法根据治疗技术的不同分为对照组和试验组，每组进行常规性生化检查(血、尿、粪常规，肝肾功能，血电解质，凝血功能)，并完善心电图、胸片和超声心动图等检查项目。消融手术过程中均采用相同麻醉方法，即静脉复合麻醉。(1)对照组(传统标测技术)：在X线图像定位下，通过动静脉静脉放置相应电极。将仪器冠状窦端电极放置在右颈内静脉(或右锁骨下静脉)处，缓慢插入。而后将3个电极(HRA电极、RV电极、His束电极)通过右股静脉缓慢置入体内，密切监测患者心电图的变化情况。接着使用RVA(S1、S1)反复刺激EPS，排除房室旁路字后，使用CS7-8(或CS9-10)重复刺激S1和S2，确定房室结通路的存在。射频消融靶点的确定需要完整的符合如下条件：首先，靶点图图形特征来看，呈现小A、大V，而A波呈现出碎裂状、多峰形态，并且不存在H波。其次，局部心内膜进行心电图监测并未检出His 电位。若未能诱发室上性心动过速，则当即给予异丙肾上腺素(2.0～5.0 μg/min)进行静滴，当心率提升比例20%～30%之后则可以再次刺激心房、心室。撤右室电极，经指引导丝送入8F SR0 Swarts长鞘，在EnSite Velocity指导下，经长鞘插入Navistar导管的同时，将其送入冠状静脉窦口，标记CS电极的具体位置，然后越过三尖瓣环，对Koch三角区进行精准的标测[8]。(2)试验组(Sparkle map标测技术)：试验组患者在圣犹达EnSite Velocity标测系统中参数设置如下：①关闭疤痕自动标记功能；②将标测图分辨率设置为10，不要使用FAM模式采集点；③填充颜色阈值为5 mm；④同时显示双极电压标测图；⑤如果应用Confidenc工具，其设置包括在圆周范围/稳定性设置为总周长的±5%、位置稳定性为2 mm、采点密度为1 mm。在标测采点过程中，采集点应覆盖包括疤痕在内的完整心腔，采集点≥250个点，重要解剖结构(例如瓣环、肺静脉)附近采点密度≥25点，并勾勒出其轮廓结构。进行Sparkle map标测分析时，Sparkle map标测推荐设置柱状显示阈值为0.03～0.25 mV、尺寸大小为high、Sparkle map视图框涵盖参考点的前后各一个心动周期。在Sparkle map电影显示中以高的回放速度评估整体激动、观察那些容易看到的激动模式区域、在所有的角度进行晚接早标识(而不是早接晚)，直到确定病灶或折返环、在缓慢传导的感兴趣区进行 Sparkle map标测缓慢显示、采用Sparkle map观看模式选择感兴趣的点以观察局部激动顺序和心电图形态。如果Sparkle map标测显示起源于局灶一点、且在最早激动点附近有足够高的采点密度、在P波开始之前可见 Sparkle map标测的条状图失活现象[9]。而Sparkle map标测激动覆盖整个折返环、涵盖整个100% 周长，则考虑室上性心动过速的激动为折返性。常用的技巧包括：跟踪每个激动波的扩步，观察其是否覆盖激动环和是否形成双环、采用动态疤痕尖瓣依赖的心房扑动。另外，在采用传统的双极电压标测技术中，心房组织电压通常设置为上限0.5 mV、下限 0.1 mV。然而，在Sparkle map标测中，当传统设置中低电压区存在柱状闪烁时通常需要下调电压阈值，以鉴别功能性疤痕区域、显示折返环的路径。足够多的高密度采点和动态疤痕电压阈值设置是 Sparkle map标测与分析的关键。

1.3 观察指标入院时采集所有患者的基本情况(性别、高血压、冠心病、PSVT构成、年龄等)。记录患者手术相关指标，包括：手术时间(开始穿刺血管到手术完成所耗费的时间)、标测消融时间(消融导管抵达心脏腔室内部开始标测，直至最后一次放电消融完成，计算两者之间耗费的时间)、总曝光时间(导管置入血管鞘之后，到最后一次放电消融结束，计算患者暴露X射线的累计时间)、总曝光剂量(接受X射线暴露的剂量)、总DAP(导管置入血管鞘开始，到最后一次放电，消融结束时候累计暴露的X射线)，记录患者治疗过程中的消融次数、消融能量、放电总时间、标测消融“零射线”等指标。治疗前和治疗后(7 d)分两次检测采用飞利浦公司生产的EPIQ 7C心脏四维彩超进行检测，具体检测的3项指标包括：LVEF(左室功能)、LVESD( 左心室收缩末期内径)、LVEDD(左心室舒张末期内径)。治疗结束，记录患者各并发症(三度房室传导阻滞、气胸、胸部穿刺出血)发生情况。

1.4 统计分析数据库建立之后，应用SPSS 17.0软件进行分析。计量资料(射频消融手术指标、临床指标、左心室功能指标)经KS检验或转化之后使其均服从正态分布，采用“均数±标准差”表示，采用t检验，计数资料(并发症)采用卡方检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者射频消融手术指标的比较试验组患者手术时间、标测消融时间、总曝光时间、总曝光剂量、总DAP显著低于对照组患者(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者射频消融手术指标的比较

2.2 两组患者临床指标的比较试验组患者消融能量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组(8例，12.70%)患者标测消融“零射线”高于对照组(0例，0.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者临床指标的比较

2.3 两组患者左心室功能指标的比较治疗前组间比较，两组患者左心室功能3项指标(LVEF、LVESD、LVEDD)的差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后组间比较，试验组患者LVEF显著高于对照组患者，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者左心室功能指标的比较

2.4 两组患者临床并发症发生情况的比较试验组气胸的发生率低于对照组，对照组(6例，发生率9.52%)患者并发症发生率高于试验组(0例，发生率0.00%)，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者临床并发症发生情况的比较 [n(%)]

3 讨论

临床经导管射频消融术是通过导管将射频电流(一种高频电磁波)引入心脏内，消融特定部位的局部心肌细胞，以阻断折返环路或消除病灶，而治疗快速性心律失常[10-11]。心动过速射频消融患者常采用X光血管造影机监测来进行血管穿刺，而后通过局部释放高频电流来产生瞬间高温，进而利用热效应将局部组织(引起心动过速的异常结构)损毁。但是有研究指出[12-13]，该常规疗法对于心动过速患者并不能取得良好的长期预后。AVNRT的射频消融临床治疗通常采用改良慢径的方式进行。就慢径改良方式来看，可细分为电生理、解剖两种途径，随着临床实践技术不断完善，当前临床治疗中多采取两者结合的方式，但是这种改良方式也会不经意影响患者房室结前传功能。同时，伴随着临床医师操作经验不断积累，Ⅲ度AVB 的发生概率及风险进行性减少，但并未完全杜绝，因此其安全风险依然存在[14-15]。

传统标测技术中，双极信号的电压标测是通用的反映心房基质的方法。然而，在不同研究和术式中电压阈值的设定并不统一、心动过速和窦性心律下双极电压定义的疤痕区域分布存在一定差异、双极电压受到记录导管的方向和位置影响[15]。上述因素进一步质疑了以电压标测确定心房基质的准确性。最近Luther等报道了利用Sparkle map技术进行心房基质改良的方法。10例既往接受反复房颤消融患者进行房速下和窦性心律下Sparkle map标测，结果发现房速下确定的关键性传导峡部与窦性心律下低电压区高度相同。基于此，本实验探讨了Sparkle map标测技术应用于心动过速射频消融治疗的效果。

研究数据显示，试验组手术时间、标测消融时间、总曝光时间均短于对照组，且试验组总曝光剂量、总DAP少于对照组，上述指标的组间差异均无统计学意义。上述数据综合证实，试验组采用的Sparkle map标测技术可以在有限操作时间内尽可能减少曝光剂量，甚至部分患者治疗过程中可以实现“零射线”的暴露，极大的保障了其生命安全。取得好效果的原因在于该技术操作的简便性，一方面Sparkle map标测导管操作时无论采用顺行法还是逆行法，旁道位置更容易快速达到，另一方面其具有无需人工矫正局部激动时间、能够快速确定房速折返环的特征。因此，Sparkle map标测技术无论是确定折返环的准确性，还是效率，均优于传统方法。心动过速射频消融治疗的患者在成功进行消融之后，电生理现象会出现短暂性的消失或异常(多变或复杂)，同时超过一半的患者会发生房室结多径路折返性心动过速。其原因可能为部分患者房室结存在多径路，且多数慢径路都参与了AVNRT 的发作、发展，而与心动过速诱发有明显关联的慢径未能予及时、彻底的阻断。治疗后组间比较，发现试验组患者LVEF指标显著高于对照组，而LVESD和LVEDD并未显示出显著差异，说明两组患者心功能出现了潜移默化的改变，这种组组间差异日益明显。可见Sparkle map标测技术相比传统标测技术的更有优势，在复杂的路径中准确定位，找到主导折返环的位置进行安全彻底的消融。