Xper Guide引导下眼上静脉穿刺术在海绵窦区硬脑膜动静脉瘘栓塞中的应用

刘 星， 付正一， 张庭保， 陈劲草， 赵文元

武汉大学中南医院神经外科，武汉 430071

颅内硬脑膜动静脉瘘(dural arterial venous fistula, DAVF)是颅内硬脑膜处动脉和静脉的异常交通，占颅内血管畸形的10%～15%[1]。海绵窦区硬脑膜动静脉瘘是海绵窦及其附近硬脑膜上的动静脉发生直接交通，其主要表现为眼球突出、结膜充血水肿、视力进行性下降、颅内杂音、搏动性耳鸣、头痛等[2-3]。临床上海绵窦区硬脑膜动静脉瘘的治疗方法主要采取血管内栓塞治疗，且首选经静脉途径，常用的静脉途径包括岩下窦途径、经面静脉-眼上静脉途径、直接穿刺眼上静脉等。常规直接穿刺眼上静脉需眼科医师辅助切开眼睑，有一定的创伤和局限性[4]，而飞利浦DSA血管机中自带的Xper Guide导航穿刺软件可辅助术者无需切开眼睑，精准穿刺眼上静脉至海绵窦来栓塞海绵窦区硬脑膜动静脉瘘。本研究探讨Xper Guide在栓塞海绵窦区硬脑膜动静脉瘘中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析武汉大学中南医院神经外科2017年8月至2019年12月收治的3例经Xper Guide引导下穿刺眼上静脉途径到达海绵窦内进行栓塞治疗海绵窦区硬脑膜动静脉瘘患者的临床资料。3例均经DSA证实为海绵窦区硬脑膜动静脉瘘，并且动静脉瘘的引流均只经眼上静脉-面静脉，眶上静脉及鼻根静脉，而岩下窦及其他引流途径均不显影。

1.2 检查方法 采用飞利浦FD20数字血管减影系统进行图像采集，原始图像传至3D后处理工作站进行Xper-CT重建，注射器为MEDRAD高压注射器，对比剂为非离子型对比剂碘克沙醇(320 mgI/mL)。信息重建后，计划及选定治疗方案，选定3D RA工作站上Xper Guide选项，定位确定体表进针点，在轴位图像上找到此次治疗的靶点，轴位上的选择应保证靶目标的最大直径层面，同时避开骨骼、血管和重要神经。层面选定后，通过Define Target选项选取兴趣目标中心位置，选取好靶目标后，通过Helpline使靶目标和进针点相连，然后进行颅底骨骼三维重建，使穿刺点与靶目标保持重合，通过Entry Point选项选取进针方向及深度，进针方向可自行控制修改，但应注意避开血管和神经，见图1。

图1 应用Xper Guide制订眼上静脉穿刺计划的步骤图

1.3 手术方法 穿刺计划确定后，通过Planing分别观察Entry point view、Progress view、模拟制订穿刺路径后，透视选取Entry point view，在参考屏幕上观察此次穿刺兴趣目标的中心点，采用18G(1.27 mm)穿刺针(Cordis；强生公司，美国)实时穿刺，再选择Progress view测量进针的深度，在实时透视下进针，穿刺针的方向应与穿刺引导线保持完全重合。采用0.034 mm短导丝进入穿刺针内，活动穿刺点使进针部位与兴趣目标中心点完全重合，透视证实进入眼上静脉后，退出穿刺针的金属内芯，将18G穿刺鞘置入眼上静脉内，此时可见鲜红色血液从鞘末端流出，用丝线将穿刺鞘固定于皮下，防止脱出或移位。用100 cm延长管与穿刺鞘尾端相连，将其接Y阀用含肝素的生理盐水持续灌注，用手术贴膜将延长管固定于胸前壁，防止延长管移动带出穿刺鞘。

2 结 果

2.1 临床资料分析 结果(表1)显示：治疗3例海绵窦区硬脑膜动静脉瘘患者，首先选择探查常用的岩下窦入路，均未获成功，然后选择面静脉途径也不能到达眼上静脉，遂选择经眶穿刺眼上静脉到达海绵窦进行栓塞，均完全治愈，无相关并发症。

表1 3例海绵窦区硬脑膜动静脉瘘患者的临床资料

2.2 手术完成情况 2例患者直接行Xper-CT检查，Xper-CT可清晰显示眼上静脉，1例患者Xper-CT检查眼上静脉显示不清晰，遂行股动脉插管，将椎动脉导管置入颈内动脉造影并行Xper-CT重建，对比剂注射流率为0.5 mL/s,总量为10 mL,延迟为5 s，压力为300 psi(1 psi=6.895 kPa)，重建后的眼上静脉显示清晰。

3例患者均成功穿刺眼上静脉，完成穿刺过程后，在路图下微导丝导引微导管进入海绵窦内，行微导管造影确认导管已经进入海绵窦，然后填塞弹簧圈，填塞过程中动脉造影了解瘘口填塞情况。在眼上静脉近端有对比剂显影，遂用Onyx18液态胶(EV3公司，美国)填塞，最后两侧的颈内外动脉造影显示海绵窦区的硬脑膜动静脉瘘都消失，术中一次性栓塞海绵窦区硬脑膜动静脉瘘，达到临床和影像学治愈。遂结束手术，拔出穿刺鞘，局部用无菌纱布压迫止血。

3 讨 论

3.1 海绵窦区硬脑膜动静脉瘘的治疗方法 海绵窦区硬脑膜动静脉瘘是颅内最常见的硬脑膜动静脉瘘。血管内栓塞治疗已成为海绵窦区硬脑膜动静脉瘘的主要治疗手段，栓塞途径包括动脉入路、静脉入路及动静脉联合入路。因静脉入路可直接栓塞静脉窦和引流静脉，避免动脉入路因供血动脉分支细小迂曲，微导管难以到达病灶，颈内外动脉的“危险血管”及之间潜在的“危险吻合”所致的并发症，比动脉入路具有更高的临床和解剖治愈率，故静脉介入治疗一般为首选[5-7]。常用的静脉入路有经岩下窦、面静脉和眼上静脉。由于岩下窦到达海绵窦路径最短，管径粗，插管相对容易，并发症相对较少，多数学者把经岩下窦作为栓塞海绵窦区硬脑膜动静脉瘘的首选方法[8-10]，但是岩下窦有多种变异情况，对于岩下窦血栓形成及造影不显影的岩下窦，微导管通过相当困难，虽然有通过造影不显影的岩下窦的报道，但会增加蛛网膜下腔出血和脑干损伤的风险[11-12]，经面静脉途径时，由于面静脉路径较长且纤细，血管迂曲易痉挛而至超选失败，路图显影也较差，操作时间较长。

传统的经眼上静脉入路是切开眶部皮肤，直视下穿刺或切开眼上静脉，再放置微导管栓塞海绵窦。也有经皮穿刺角静脉放置相应的导管鞘的报道。这些方法的缺点是创伤较大，影响美观，在海绵窦的填塞前便阻塞了眼静脉的引流，可能会使原来的引流形式发生改变，出现危险静脉引流(如皮层静脉引流)；出现与眶部皮肤切开有关的并发症；眶额皮肤感觉障碍(眶上神经受损)，眼睑下垂(眼睑长时间肿胀和提肌受损)等[13-19]。这种方法缺乏对周围组织结构的可视化和精确定位，而飞利浦DSA中自带Xper Guide导航穿刺软件可不用切开眼睑，通过术前制定穿刺计划避开重要血管、神经和骨组织，术中实时透视下精准穿刺眼上静脉至海绵窦来栓塞治疗，既减轻了患者的创伤，又大大提高了手术安全性和成功率。

此3例患者的共同特点是岩下窦均不通畅，面静脉纤细迂曲，无重大眼球外伤疾患，遂决定尝试Xper Guide引导下穿刺眼上静脉至海绵窦来治疗。3例均成功穿刺眼上静脉完全治愈海绵窦区硬脑膜动静脉瘘，无相关并发症发生。

3.2 Xper Guide的原理 Xper Guide是基于Xper-CT的实时三维穿刺导航工具，可有效将透视与Xper-CT图像融合，为穿刺或射频手术提供实时精确引导。Xper-CT是DSA旋转技术与计算机重建技术相结合的产物，利用C臂的旋转和平板探测器的采集，然后通过计算机重组，在获得血管三维影像的同时也获得C臂软组织CT图像。其突破了介入放射学诊疗历来使用的二维放射成像技术，在介入治疗中实施三维成像，具有较好的特异度和灵敏度，在X线利用率及重建影像的空间分辨率等方面有极大的优越性。Xper Guide应用软件在DSA透视下能模拟导航穿刺，利于诊断和治疗[20-22]。

3.3 眼上静脉穿刺术及Xper Guide实时三维穿刺导航的前景 海绵窦区硬脑膜动静脉瘘治疗的主要目的是封闭瘘口，消除异常的动静脉交通。静脉入路完全栓塞率高，术后不易出现并发症，应用范围广。对于岩下窦造影显影不良，术中不能通过岩下窦或面静脉到达海绵窦时，眼上静脉穿刺术可作为一个有效栓塞海绵窦区硬脑膜动静脉瘘的治疗途径[23-24]。利用Xper Guide实时三维穿刺导航直接穿刺眼上静脉术，术前头部需固定，穿刺中实时模拟穿刺体表到病灶的距离，穿刺针进针轨迹，深度及角度，精确制定穿刺路径，在透视下利用辅助线实时动态观察穿刺针的前进方向，操作简单安全，准确率高。术前穿刺路径的规划设计和术中穿刺进针过程的正确判断是完成眼上静脉穿刺至海绵窦区进行介入栓塞的关键，其可节省手术时间，在更加精准治疗的基础上减轻了患者的创伤，减少了辐射剂量，使手术的安全性和成功率得到了一定的改善。但Xper Guide实时引导下眼上静脉穿刺术样本量太少，目前仍不能作为治疗海绵窦区硬脑膜动静脉瘘的主要方法，穿刺的远期有效性和安全性需进一步验证。