肺结节和磨玻璃样变——是肺癌吗

□申文江

健康体检增加了一个项目——低剂量螺旋CT胸部扫描，无疑给受检人群带来了好处。同时，在体检报告上也可能有新的检查结果，如“肺部发现小结节影像”或“肺部出现磨玻璃样阴影”。这个结论令人心生疑虑，是否是肺癌呢？肺部出现小结节或磨玻璃样影像时，需要具体问题具体分析，甚至要细致检查，不能因为这样的检查结果，就匆忙下肺癌的结论。

目前国际上一些专家也受此类检查结果的影响，认真研究肺小结节和磨玻璃样改变到底是什么问题、本质是什么。国内外纷纷发表肺小结节的诊治指南，上网查到至少有5个以上指南。各国专家都有相似的认识。

首先，先弄清楚肺小结节的定义。所谓肺小结节，影像学上是小于或等于3cm的局部病灶，表现为类圆形、密度增高、实性或亚实性的肺部阴影。可以孤立单个，也可能多发，但绝不伴有肺不张或淋巴结肿大，也没有胸腔积液。肺小结节没有症状，边界清楚，周围是含气的肺组织或软组织。如果肺小结节数目超过10个，则怀疑是癌肺转移。如果最大径大于3cm，不叫肺小结节，叫肺肿块，多数是肺癌。

其次，肺小结节还可细分为几类。按数量分类，2个以上的肺小结节就定义为多发性结节。按病灶大小分类，特别有价值。如果肺小结节直径小于5mm，是微小结节。直径5～10mm，定义为小结节。10～30mm大小的结节应该到医院就诊，弄清小结节的性质。最后还要根据肺小结节的密度进行分类：①实性肺结节。阴影密度增高，病灶的密度完全掩盖了其中血管和支气管的阴影。②亚实性肺结节。包括磨玻璃样变，不管边界清楚或不清楚，但肺小结节阴影的密度不足以掩盖病灶中血管或支气管的阴影。③混杂性结节。包括实性成分和磨玻璃样改变两种成分的小结节。

第三，哪些人应该行低剂量螺旋CT检查？经过科学调查，利用低剂量螺旋CT扫描筛查出早期肺癌，可以使肺癌死亡率降低20%。根据我国的具体情况，参考美国的经验，专家建议中国CT检查肺癌的高危人群应当是40岁以上并有下列任何一项者：吸烟20年，每天一包以上；虽已戒烟，但戒烟不到15年；有环境接触致癌物（石棉、铍、铀、氦等）史；有肺部慢性阻塞性疾病、慢性支气管炎、肺结核史；有癌症病史或癌家族史。

第四，对肺小结节病患者要进行全面评估检查，包括准确的临床信息，其中的影像学全面检查包括功能显像检查，例如肺小结节大于8mm，应选择进行18F-PET-CT检查。PET-CT检查肺小结节敏感性72%～94%，可以作为穿刺活检的重要依据。动态CT对鉴别肺小结节有相当价值，确定良恶性正确率可达98%。肿瘤标志物检查有一定参考价值，可以作为临床诊断或治疗疗效及疾病复发的参考。胃泌素释放肽前体、神经特异性烯醇化酶，用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应的监测；癌胚抗原用于肺腺癌的诊治；细胞角蛋白片段19用于肺鳞癌的诊治。

第五，最关键的一点是取得肺小结节的病理结果。可行经皮穿刺活检、经支气管镜活检或胸腔镜手术活检，一般是在影像指引下行穿刺活检。微创针吸活检阳性率与肺小结节大小有关，大于20mm结节阳性率80%以上。穿刺是否成功，与穿刺医生个人技术有很大关系，有经验的医生穿刺阳性率较高。

第六，用影像学的特征对肺小结节影像作出评估，主要依据结节大小、形态、边缘、结节与肺的界面、内部结构特征和随访动态变化。结节越大，恶性可能性越大。单个结节小于8mm，应在3、6、12、24个月时进行CT随访，没有改变就延长观察时间。如果结节增大，而且是混杂结节，就应当手术切除。大于8mm的结节，抗菌治疗后仍无改变或反而增大，说明不是炎症，应考虑手术。如果大于15mm，建议手术切除。6～8mm的肺小结节，可暂时观察，如有增大趋势，活检或影像证实有恶性迹象，应及时手术。

第七，考虑为恶性的肺小结节包括：肺小结节的直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律；病灶稳定或增大，并出现实性成分；病灶缩小，但出现实质成分或其中实性成分增加；血管生成符合恶性肺结节规律；出现分叶、毛刺或胸膜凹陷征。良性肺结节随访中可能会出现下列改变：短期内病灶外部特征变化明显，无分叶或出现极深度分叶；边界变光整或变模糊；密度均匀或变淡；在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失；病灶迅速变大，倍增时间小于15天；实性结节病灶2年仍然稳定，但这一特征不适用于磨玻璃结节，因原位腺癌和磨玻璃结节可以长期稳定。

对肺小结节的深入研究，必将给肺癌防治打开一个新篇章。